Ruptura de Fórnice Renal por Obstrução Ureteral e Formação de Grande Urinoma

Introdução

A ruptura espontânea de fórnices renais com extravasamento de urina é uma complicação pouco frequente em casos de obstrução ureteral . Essa condição ocorre, principalmente, secundária à ureterolitíase, porém já foram relatados casos associados a outras causas, como neoplasias do trato geniturinário, válvula de uretra posterior, fibrose retroperitoneal e gravidez. A retenção urinária aumenta a pressão no ureter proximal, que pode atingir níveis críticos entre 20 e 75 mmHg, resultando em ruptura dos fórnices renais – a estrutura mais frágil do sistema coletor renal, portanto mais suscetível. O diagnóstico desta complicação é difícil, pois suas manifestações podem ser facilmente confundidas com as da própria causa base, a qual geralmente é ureterolitíase, como dor em flanco de forte intensidade, além de sintomas gerais, como náuseas e vômitos.

Apresentação do Caso

Paciente de 32 anos, sexo feminino, procurou a emergência médica com dor em flanco direito com irradiação para a região lombar, associada a vômitos. Foi tratada com sintomáticos, recebendo alta em seguida. Permaneceu com esse quadro por cerca de 48 horas, quando retornou ao hospital e foi novamente tratada com sintomáticos. Após 3 dias, houve piora da dor e a paciente percebeu o surgimento de um abaulamento no flanco direito, o qual era muito doloroso à palpação e dificultava sua deambulação. Procurou novamente atendimento médico e, ao exame, apresentava-se febril (38,5 ºC), sem calafrios, além de apresentar dor intensa à palpação de flanco direito. Foi realizada ultrassonografia de vias urinárias que revelou hidronefrose à direita e presença de coleção circundando rim direito. A paciente foi internada  e foi solicitada tomografia de abdome (Fig. 1, 2) que evidenciou hidronefrose e hidroureter à direita, associados a uma coleção com volume aproximado de 430 ml em flanco direito e cálculo de 7,0mm, localizado em ureter distal direito, distando cerca de 2,5cm da junção vésico-ureteral. Na fase tardia (1h depois), observou-se o preenchimento de grande parte da coleção pelo contraste. O diagnóstico radiológico revelava tratar-se de um urinoma por ruptura do fórnix devido a obstrução uretral. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose (26.000/mm³) e elevação da proteína C reativa. Foi iniciada antibioticoterapia empírica após coleta de urina para exames e cultura.

A paciente foi submetida a ureterorenolitotripsia e colocação de duplo J sob raquianestesia,  com melhora significativa do quadro álgico no pós-operatório. Um nova tomografia de abdome foi realizada após 48 horas da intervenção cirúrgica (Fig 3) e foi observado que a hidronefrose havia diminuído, a coleção apresentava volume equivalente a 300ml e o duplo jota estava bem posicionado. Não se observou mais extravasamento do contraste. Com a melhora clínica da paciente,  optou-se por tratamento conservador do urinoma. Uma nova  tomografia de controle (Fig.4) foi realizada 10 dias depois do procedimento, a qual evidenciou redução da coleção para 140 ml de volume aproximado. Nesse período, o leucograma apresentou queda para 16.000/mm³. A urinocultura não revelou crescimento bacteriano. A paciente evoluiu com melhora progressiva e recebeu alta assintomática, sendo acompanhada ambulatorialmente com o duplo J que foi retirado  6 semanas depois.

DISCUSSÃO

A coleção de urina no retroperitônio, com consequência de ruprtura espontânea do fórnix renal, é um evento incomum. Esta ruptura ocorre como resultado de obstrução do trato urinário sendo a causa mais comum a ureterolitíase. Tem sido descrita também, em paciente com vávula de uretra posterior, hiperplasia benigna da próstata, gravidez , obstrução da junção ureteropélvica, ligadura iatrogênica do ureter e tumor pélvico. Nessas situações, a elevação da pressão dentro do sistema urinário  atinge valores  entre 25 e 75mmHg  e resulta na ruptura do fórnix. ^(2,3,4,6,7)

Clínicamente, esse quadro é suspeitado quando se observa mudança na sintomatologia. Da clássica cólica ureteral lombar do início a dor passar ser  difusa, crescente. Associada a mudança no padrão da dor pode haver sinais de irritação peritonial, adoção de posição antálgica e febre alta. ^(1,2)

O diagnóstico é confirmado com auxilio de exames de imagem. A ultrasonografia é útil na avaliação inicial pois está mais acessível e pode revelar a presença de hidronefrose e coleção perirenal, assim como na avaliação seriada. Tem limitação para  avaliar o ureter. Em pacientes grávidas é o exame de escolha.

A urografia excretora é uma exame com elevada sensibilidade e especificidade para diagnosticar essa condição. Porém pode aumentar o extravasamento devido o efeito diurético do meio de contraste. Hoje não é o exame de primeira escolha. ⁽²⁾

A tomografia computadorizada, com ou sem  contraste, é o exame não invasivo com melhor sensibilidade e especificidade  em diagnosticar o extravasamento e o local da ruptura. Além disso, permite avaliar o abdome e pelve. ^(2,7)

O manuseio da ruptura do fórnice renal consiste na desobstrução do trato urinário e controle do extravasamento da urina. Devido a raridade dessa patologia, não existe recomendação padronizada para a sua condução. O tratamento conservador pode ser instituído em paciente pouco sintomático, sem febre e cálculo passível de eliminação espontânea com terapia médico expulsiva. Quando o caso não tem essas características, se introduz o tratamento invasivo. A colocação de um cateter duplo jota é forma de tratamento mais relatada na literatura. Porém, essa conduta pode acarretar um procedimento posterior nos casos de obstrução ureteral por cálculos. ⁽²⁾

A uretererorrenolitotripsia é mais indicado nos quadros sem infecção, cálculos menores do que 1,0cm localizados no 1/3 médio ou inferior, mulheres e persistência ou aumento da coleção  após observação de 24h.⁽²⁾

No presente caso, optou-se por tratamento invasivo  com ureterorreno rígido,  pois tratava-se  de uma mulher, o cálculo tinha 0,7cm de diâmetro e estava localizado no ureter distal. O mesmo foi removido com um basket e em seguida introduziu-se um cateter duplo jota.

CONCLUSÃO

A ruptra do fórnice é um problema raro, mas que requer um diagnóstico precoce. O tratamento depende do quadro clínico do paciente. A ureterorrenolitotripsia é uma opção pois não aumenta a morbidade e resolve o problema em um único procedimento.

REFERÊNCIAS

1. GRAÇA, Bruno et al. Ruptura do excretor renal: um caso atípico: apresentação de caso clínico. Acta Urológica: Revista da Associação Portuguesa de Urologia, v. 23, p. 75-78, 2006.

2. KALAFATIS, Panagiotis; ZOUGKAS, Konstantinos; PETAS, Anastasios. Primary ureteroscopic treatment for obstructive ureteral stone causing fornix rupture. International journal of urology, v. 11, n. 12, p. 1058-1064, 2004.

3. SINGH, Iqbal; JOSHI, Mohit; MEHROTRA, Gopesh. Spontaneous renal forniceal rupture due to advanced cervical carcinoma with obstructive uropathy. Archives of gynecology and obstetrics, v. 279, n. 6, p. 915, 2009.

4. SARMAH, Piyush B. et al. Asymptomatic ureteral rupture secondary to chronic urinary retention from massive prostatic enlargement. Journal of surgical case reports, v. 2015, n. 11, p. rjv135, 2015.

5. PETROS, Firas G. et al. Perinephric Hematoma and Hemorrhagic Shock as a Rare Presentation for an Acutely Obstructive Ureteral Stone with Forniceal Rupture: A Case Report. Journal of endourology case reports, v. 2, n. 1, p. 74-77, 2016.

6. DAKWAR, Anthony; WYSOCK, James; SATTERFIELD, James. Severe Hydronephrosis and Perinephric Urinoma with Rupture of Renal Fornix Secondary to Postoperative Urinary Retention following Laparoscopic Umbilical Hernia Repair. Case Reports in Urology, v. 2016, 2016.

7. PACE, Keith; SPITERI, Karl; GERMAN, Karl. Spontaneous proximal ureteric rupture secondary to ureterolithiasis. Journal of Surgical Case Reports, v. 2016, n. 11, p. rjw192, 2016.