RESUMO

O Leiomioma de bexiga é um tumor raro. No entanto, é o tumor benigno vesical mais comum. Pode apresentar se intravesical/submucoso, intramural ou extravesical/subseroso (63%, 7% e 30% respectivamente). Apesar de múltiplos exames de imagem contribuírem para a investigação diagnostica, a confirmação deve sempre ser realizada através de exame anatomopatológico, para excluir leiomiossarcoma. A sintomatologia costuma ser inespecífica, sendo que os achados mais frequentes são sintomas obstrutivos (49%), ou seja, polaciúria, urgência, e dor supra púbica. Dessa forma, segue o relato de um caso encontrado no Hospital Nossa Senhora da Conceição – Tubarão | SC (Santa Catarina), mostrando a importância do diagnóstico rápido e tratamento efetivos dessa patologia.

INTRODUÇÃO

O Leiomioma de bexiga é um tumor raro, correspondendo a 0,43% de todos os tumores vesicais. No entanto, é o tumor benigno de bexiga mais comum.A literatura mostra que a maioria deles acometem mulheres (76% dos casos) e com predomínio na faixa etária da 3ª a 6ª década de vida. A etiologia do leiomioma de bexiga é desconhecida.Algumas teorias sugerem que a ocorrência desse tumor seja decorrente de: Influência Hormonal (a maioria dos casos ocorre em mulheres, com diminuição na menopausa); Metaplasia inflamatória (o processo inflamatório muscular ou perivascular levaria à metaplasia); ou Disontogênese (Tumor embrionário residual).

Pode apresentar se intravesical/submucoso, intramural ou extravesical/subseroso (63%, 7% e 30% respectivamente).A maioria dos casos tem menos de 10cm de diâmetro. Os sintomas associados ao leiomioma são variados e inespecíficos, e têm a seguinte incidência: sintomas obstrutivos (49%), irritativos (38%), hematúria (11%) e dor no flanco (13%) (1). Cerca de 19% das lesões são assintomáticas. Os leiomiomas intramurais geralmente são menos sintomáticos e constituem achados incidentais no decurso de exames pélvicos.

A investigação diagnóstica pode ser realizada com exames de imagem como Ultrassonografia (US), Tomografia Computadorizada (TC), Urografia Excretora, Ressonância Magnética (RM) e Cistoscopia. RM é o exame de escolha atual para diagnóstico de leiomioma³. O leiomioma é identificado como neoplasia homogênea, com sinal intermediário nas imagens ponderadas em T1 e com hipossinal quando ponderado em T2. Confirmação diagnóstica deve sempre ser realizada através de exame anatomopatológico, para excluir leiomiossarcoma¹.

CASO CLÍNICO

K.R.S.A, feminino, 42 anos, residente de Laguna/SC, sem comorbidades, nega tabagismo\etilismo e refere alimentação saudável. Apresenta histerectomia parcial por leiomioma uterino há 5 anos atrás. Paciente procurou atendimento, em cidade de origem, há 3 anos atrás, devido desconforto abdominal. Na consulta foi solicitado um USG abdominal total, que fora realizado apenas em dezembro de 2017. Nesse intervalo de tempo, a paciente relatou período assintomático. Realizado USG de abdome total (Figura 1) – nódulo hipoecogenico, com contornos parcialmente definidos, localizado na parede anterior da bexiga, medindo 5,5 x 4,7cm, sem fluxo ao estudo doppler color, a critério clinico para completar com URO-TC–, a mesma foi encaminhada ao serviço de Urologia do HNSC, além da solicitação de um USG transvaginal (Figura 2) como complemento – massa intravesical a esclarecer, com vascularização ao doppler, medindo 7,38 x 5,51 x 6,68 com volume 142,3cm³. Após admitida no serviço, foi realizado a URO-TC (Figura 3), na qual, o resultado apontou uma massa vesical de aspecto neoplásico medindo cerca de 6,6 x 6,5 x 6,6 cm (LL x CC x AP, 142cm³) (Figura 2), sendo assim, agendou-seo procedimento cirúrgico.

FIGURA 1

Ultrassonografia de abdome total.

Fonte: Arquivo Pessoal.

FIGURA 2

Ultrassonografia Transvaginal

Fonte: Arquivo Pessoal.

FIGURA 3

Uro Tomografia Computadorizada

Fonte: Arquivo Pessoal.

A cirurgia foi realizada em duas etapas dada a extensa área da lesão. A técnica utilizada foi a ressecção transuretral, verificando volumosa lesão vesical oriunda do teto vesical; meatos ureterais livres; realizada ressecção da lesão com crescimento para a luz vesical, hemostasia, sondagem vesical de demora de 3 vias para irrigação continua. Na macroscopia, da primeira etapa, fragmentos irregulares de tecido vesical, de coloração pardacenta, pesando 72 gramas, medindo em conjunto 9,5 x 9 x 4 centímetros, consistência firme e elástica. Material representativo foi submetido a exame histológico – leiomioma\sem outra especificação (SOE), ausência de necrose, atividade mitótica, atípia, ausência de mucosa. Por fim, no diagnostico conclusivo submetido a exame histopatológico da última parte da cirurgia, demonstrou – inflamação aguda supurativa em bexiga urinária/SOE, pesquisa de fungos negativa, ausência de malignidade. Na macroscopia, fragmentos irregulares de tecido vesical com coloração pardacenta pesando 28 gramas e medindo 6 x 6,5 x 3 centímetros, de consistência elástica. Na microscopia – histológico – apresentou córion com acentuado processo inflamatório agudo com exsudato neutrófilico difuso, com os vasos ectásicos e congestos, ainda se nota infiltrado monomorfonuclear.

DISCUSSÃO

O leiomioma vesical é um tumor raro que corresponde a apenas 0,4% dos tumores de bexiga, apesar disso representa a neoplasia mesenquimal benigna de bexiga mais comum. Sua incidência é maior no sexo feminino, acometendo principalmente indivíduos entre a 3ª e a 6ª década de vida, sendo que raros são os casos descritos em crianças e adolescentes¹. O tamanho do tumor, nesses casos, pode variar de alguns milímetros até 30cm, porém a maioria dos casos relatados têm menos de 10cm de diâmetro². A etiologia do leiomioma de bexiga ainda é desconhecida. Existem algumas hipóteses de que sua etiopatogenia possa estar relacionada à: influência hormonal, metaplasia inflamatória ou disontogênese(tumor embrionário residual)3,4,5

A sintomatologia costuma ser inespecífica, sendo que os achados mais frequentes são sintomas obstrutivos (49%), ou seja, polaciúria, urgência, e dor supra púbica. Em 38% dos casos vão estar presentes sintomas irritativos, tais como disúria, diminuição do calibre do jato miccional e tenesmo. Além disso, 11% dos pacientes apresentam hematúria e 13% referem dor em flanco1. Em aproximadamente 19% dos pacientes, o leiomioma vesical é assintomático, lembrando que os sintomas podem variar conforme o tamanho e a localização da neoplasia³. Quanto à localização podem ser endovesicais, extravesicais ou intramurais, com incidências relativas de 63%, 7% e 30%, respectivamente6. Quando intramurais, costumam reproduzir menos sintomas e muitas vezes se constituem como incidentalomas, visto que são achados de exames de imagem rotineiros.

O diagnóstico do leiomioma de bexiga é baseado na história clínica, achados do exame físico, exames de imagem, cistoscopia e histopatológicos. A investigação pode ser feita com exames de imagem como Ultrassonografia (US), Tomografia Computadorizada (TC), Urografia Excretora, Ressonância Magnética (RM) e Cistoscopia4,7. A ultrassonografia evidencia lesão sólida lisa, homogênea, com limites bem definidos, sendo o exame inicial para avaliação da lesão. A ressonância magnética é o exame padrão ouro para diagnóstico de leiomioma, sendo superior à TC devido a melhor resolução e caracterização da lesão em relação às estruturas adjacentes8. O leiomioma é identificado como neoplasia homogênea, com sinal intermediário em T1 e com sinal de baixa intensidade em T27,9. Na presença de degeneração cística, ocorre um sinal de alta intensidade em T2. Após a suspeita clínica e achados característicos em exames de imagem, é necessário fazer a confirmação diagnóstica através do anatomopatológico para excluir a possibilidade de um leiomiossarcoma8. Microscopicamente, o leiomioma de bexiga assemelha-se ao leiomioma de útero, com a presença de fibras musculares lisas, fusocelulares, separadas por tecido conectivo, com menos de 2 mitoses por campo de grande aumento, com citoplasma abundante e ausência de sinais de malignidade¹. Ao exame imunohistoquímico, os marcadores para actina, desmina e vimentina são positivos, enquanto os marcadores para as citoqueratinas e para a proteína S-100 são negativos.

O tratamento dos leiomiomas vesicais é feito de acordo com seu tamanho e localização. As lesões assintomáticas descobertas em exames de rotina são passíveis de conduta conservadora. Quando há presença de sintomas, a cirurgia é o tratamento indicado. Para as lesões pequenas, o tratamento é feito através de ressecção endoscópica e para as lesões grandes, intramurais e extravesicais, por meio de enucleação da lesão, ressecção segmentar ou cistectomia parcial8,10. Raramente indica-se a realização de cistectomia radical. O acompanhamento pós-operatório não é necessário, sendo indicado apenas na persistência de sintomas urinários e o prognóstico é bom, já que casos de transformação maligna nunca foram relatados7.

Por fim, oleiomioma vesical é um tumor, apesar disso representa a neoplasia mesenquimal benigna de bexiga mais comum¹. O tamanho do tumor, nesses casos, pode variar de alguns milímetros até 30cm, porém a maioria dos casos relatados têm menos de 10cm de diâmetro. A etiologia do leiomioma de bexiga ainda é desconhecida e, devido a sintomatologia inespecífica e, por vezes, assintomática, é de suma importância o conhecimento dessas lesões e identificação rápida das mesmas, para tratamento efetivo².

REFERÊNCIAS
1. Carvalho TG, Botelho F, Resende A, Tomada N, Ribau U, Cruz F, et al. Leiomiomas da bexiga e uretra – dois casos clínicos. 2010;51–4.
2. Pires, Leandro M, Paulillo, Daniel L, Simão, Gustavo A, Barros, Luciano da R, Mello, Luiz F, Glina S. Leiomioma de Bexiga: Relato de Caso e Revisão da Literatura. 2013;2(Leiomioma de Bexiga: Relato de Caso e Revisão da Literatura):28–31.
3. Chen, H, Bin Niu, Z, Yang Y. Bladder Leiomyma in a 6-Year-old Boy. In: Urologia Brasil. 2013. p. 434–6.
4. Kim IY, Sadeghi F, Slawin KM. Dyspareunia : An Unusual Presentation of Leiomyoma of the Bladder Physical Examination. 2001;3(3):152–4.
5. Antonio J, Ivorra C, García JA, García JV, Salvador J, Climent ÁC. Leiomioma vesical. A propósito de dos nuevos casos y revisión de la literatura. Arch Esp Urol. 2007;684–7.
6. Park J, W, Jeong B, C, Seo S, II, Jeong S, J, Kwon G, Y, Lee H M. Leiomyoma of the Urinary Bladder: a series of nine cases and review of the literature. Urology. 2010;76:1425–9.
7. Castillo, O, Foneron, A, Vitagliano, G, Sánchez-Salas, R, Diaz, D, Fajardo, M, Franco C. Bladder Leiomyoma: case report. Arch Esp Urol. 2007;60(6):684–7.
8. Kim SK, Jung DJ, Bai SW, Kim JW, Jung HJ, Jeon MJ. Leiomyomas of the female urethra and bladder: a report of five cases and review of the literature. Int Urogynecol J. 2007;18(8):913–7.
9. Metzdorf, M, Schmidt J. Urinary Bladder Leiomyoma Associated with Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis. Urology. 2008;755–755.