Tratamento Cirúrgico de Cisto de Úraco – Relato de Caso e Revisão de Literatura

Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de BH – Serviço de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte.

Resumo

O cisto de Úraco é uma patologia de difícil diagnóstico, e normalmente diagnosticado incidentalmente. Sua principal complicação é infecção localizada, com dor periumbilical, porém pode causar também drenagem umbilical, piúria e até peritonite, a depender da localização de ruptura. Os exames de escolha para melhor avaliação e conduta nos casos de sintomatologia são a USG e TC. No caso de infecção do cisto uracal o tratamento de eleição é a exérese total do tecido anômalo com um segmento de bexiga, para evitar o risco de degeneração maligna. Os autores apresentam um caso clínico de um cisto de úraco infectado em uma mulher de 24 anos comquadro de infecção urinária de repetição e eliminação de secreção purulenta pela cicatriz umbilical e uma tomografia demonstrando uma atenuação do conteúdo do cisto infectado maior do que a da água.

Introdução

Embriologicamente o úraco está localizado entre o peritônio e fáscia transversalis. Estende-se desde a cúpula da bexiga até o umbigo. O úraco varia aproximadamente de 3 a 10 cm de comprimento e 8 a 10 mm de diâmetro. É constituído por três camadas: a mais interna é um canal de epitélio cubóide ou de transição; a intermediária é uma camada de tecido conjuntivo submucoso e a camada externa é constituída de músculo liso.⁽¹⁾

O úraco é derivado em parte do alantóide e em parte da porção ventral da cloaca, ocorrendo o seu fechamento em torno do 4º e 5º mês de gestação, com a descida da bexiga para a pelve durante o desenvolvimento embrionário, tornando-se uma estrutura tubular fibrótica.^(1,2)

Quando o processo de obliteração não ocorre surge uma das quatro seguintes situações: 1-úraco patente (persistência completa), em 15% dos casos; 2- cisto do úraco (vestígio de alantóide), em 36%; 3-seio externo do úraco (dilatação da extremidade superior), em 49%; 4-divertículo do úraco (seio interno cego), em 3-5%.⁽²⁾

Método

Foi realizada revisão bibliográfica sobre cisto de úraco nas bases de dados PubMed, LiLACS e SciELO com os seguintes termos: cisto, úraco, embriologia, anomalias, infecção. Foram selecionados e revisados os artigos de maior relevância correspondente ao período dos anos entre 2001 e 2013. Para a citação bibliográfica foi utilizado o software Endnote X4 for Mac.

Relato de caso

Trata-se de uma paciente com 24 anos de idade, com quadro de infecção urinária de repetição e eliminação de secreção ora purulenta ora clara pela cicatriz umbilical. Compareceu em nosso serviço, encaminhada pela unidade básica de saúde e ao exame do abdome detectamos dermatite amoniacal e odor de urina em suas vestimentas (Figura 1). Optamos por sua internação para propedêutica, tendo em vista limitações sociais e quadro clínico que já se arrastava por mais de 20 anos. A tomografia (Figura 2) sugeriu coleção compatível com abscesso no trajeto do úraco. Foi submetida à laparotomia exploradora para ressecção do cisto. Foram encontradas aderências firmes interalças e entre alças e a parede abdominal além do cisto. A ressecção do cisto (Figura 3) foi laboriosa e por lesão entérica e ressecção de segmentos intestinais foi necessário realizar uma colostomia. (Figura 4) Apesar de todo o exposto, a paciente evoluiu bem com alta no 5º DPO sem maiores complicações, apresentou apenas um discreto seroma que foi resolvido durante a internação. Em seguida foi encaminhada para o grupo de coloproctologia do nosso serviço e foi submetida a fechamento da colostomia e re-estabelecimento do trânsito intestinal. Atualmente faz acompanhamento ambulatorial em nosso serviço e encontra-se em bom estado geral e sem nenhuma complicação. O anátomo-patológico evidenciou cisto de úraco com presença de infiltrado inflamatório e não havia tecido de linhagem neoplásica. A cultura da secreção encontrada, evidenciou a presença de Staphylococcus aureus.

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Discussão

As anomalias congênitas do úraco são raras, com uma incidência de 2:300.000 em crianças e 1:5000 em adultos⁽⁸⁾. Os remanescentes do úraco podem representar um dilema diagnóstico e terapêutico, mas exigem maiores estudos pelos Urologistas.

O cisto forma-se quando o lúmen do úraco é preenchido e distendido por descamação epitelial e degeneração. Como existe frequentemente conexão com a bexiga, a infecção bacteriana pode ocorrer. Os cistos infectados são mais comuns no adulto sendo o organismo responsável mais frequente os Staphylococcus aureus. Esse pode drenar para a bexiga ou para o umbigo, ou intermitentemente para ambos os lados, de que resulta o chamado seio alternante^.(1)

Os cistos são habitualmente assintomáticos⁽⁹⁾, quando infectados manifestam-se através de sinais e sintomas inespecíficos, dificultando o diagnóstico. Os pacientes apresentam febre, dor hipogástrica, sintomas miccionais, massa abdominal palpável e evidências de ITU.⁽¹⁾

As complicações do cisto de úraco infectado são: 1. Ruptura para os tecidos pré-peritoneais; 2. Ruptura para a cavidade peritoneal; 3. Envolvimento inflamatório do intestino adjacente (raro) e formação de fístula entérica.⁽¹⁾

O diagnóstico é determinado através de métodos complementares, como ecografia, tomografia computadorizada ou cistoscopia.⁽¹⁰⁾ A tomografia computadorizada serve para delinear melhor a extensão e a relação dos cistos com as estruturas vizinhas, dados importantes para o planejamento cirúrgico, desta forma, a tomografia torna-se um método indispensável não apenas no diagnóstico mas também no planejamento da operação.⁽²⁾ A tomografia demonstra uma atenuação do conteúdo do cisto infectado maior do que a da água, como ficou evidenciado na paciente em questão.

O tratamento definitivo do cisto de úraco infectado implica a excisão cirúrgica completa do tecido anômalo e de uma pequena porção da parede vesical adjacente.⁽²⁾ Esta excisão pode ser efetuada através de uma incisão transversa abaixo da região hipogástrica, ou de incisão mediana infraumbilical quando os ligamentos umbilicais e o peritônio estão aderentes e devem ser removidos com a lesão.⁽¹⁾

Conclusão

O atraso do diagnóstico e tratamento do cisto de úraco infectado expõe os pacientes a riscos de sintomas recorrentes, complicações infecciosas e degeneração carcinomatosa. O diagnóstico tardio leva a procedimentos operatórios laboriosos e a ressecções amplas como no caso descrito. O tratamento é cirúrgico e os achados transoperatórios não devem ser subestimados, principalmente quando o tempo de evolução é prolongado.

Referências

1. Gearhart JP. Exstrophy, epispadias, and other bladder anomalies. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology. 8 Ed. Philadelphia: WB SaundersCompany, 2002: 2189-2193.

2. Yu JS, Kim KW, Lee HJ, Lee YJ, Yoon CS, Kim MJ. Urachal Remnant Diseases: Spectrum of CT and US Findings. Radiographics 2001; 21: 451-461.

3. Rabinowitz CB, Song JH, Movson JS, Iannotti HM. Cholecysto-urachal fistula in an adult male with urinary tract infection. AbdomImaging. 2008 May 28.

4. Renard O, Robert G, Guillot P, Pasticier G, Roche JB, Bernhard JC, Azizi A, Ferrière JM, Wallerand H. Benign urachus abnormalities: embryology, diagnosis and treatments Prog Urol. 2008 Nov;18(10):634-41.

5. Galati V, Donovan B, Ramji F, Campbell J, Kropp BP, Frimberger D. Management of urachal remnants in early childhood J Urol. 2008 Oct;180(4 Suppl):1824-6.

6. Ashley RA, Inman BA, Routh JC, Rohlinger AL, Husmann DA, Kramer SA. Urachal anomalies: a longitudinal study of urachal remnants in children and adults. J Urol. 2007 Oct;178(4 Pt 2):1615-8.

7. Upadhyay V, Kukkady A. Urachal remnants: an enigma. Urol Int. 2007;79(2):184-6.

8. Yohannes P, Bruno T, Pathan M, Baltaro R. Techniques in Endourology, Laparoscopic Radical Excision of Urachal Sinus. J EndoUrol 2003; 17: 475-479.

9. Kamel RE, Ounaies A, Saadanl H, Hlila M, Jemni M. Le KystdeL’Ouraque, A Propos de TroisObservations. ProgrèsenUrologie 2001; 11: 314-318.

10. Galifer RB, Kalfa N, Veyrac C, Lopez C. Rare Vesical Malformations. Ann Urol (Paris) 2003; 37 (6): 304-321.

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