INTRODUÇÃO

O Linfoma Primário de Testículo (LPT) é uma forma rara e agressiva de Linfoma Não-Hodgkin (LNH) extranodal1. Manifesta-se mais frequentemente através de massa testicular firme e indolor, e sintomas constitucionais são atípicos – se presentes, sugerem doença avançada com comprometimento sistêmico2.

Pretende-se relatar caso incomum de paciente com diagnóstico de LPT se apresentando como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), bem como realizar revisão de literatura disponível sobre linfomas testiculares.

MÉTODOS

Os dados referentes ao estudo foram obtidos a partir da análise e revisão do prontuário do paciente. A revisão da literatura disponível referente ao tema foi realizada em bases de dados científicas nacionais e internacionais (SciELO, LILACS, PubMed).

RESULTADOS

Paciente VLS, sexo masculino, 67 anos, admitido no Centro de Terapia Intensiva da Santa Casa de Belo Horizonte com clínica de SIRS grave. Associada ao quadro, história de hiporexia, astenia, febre intermitente >39ºC, anasarca e anemia grave (Hb admissão 2,7g/dL), com 30 dias de evolução.

Rastreio infeccioso negativo. Exames de imagem, endoscopia digestiva alta e colonoscopia sem alterações que pudessem auxiliar na determinação da etiologia do quadro clínico. Iniciada antibioticoterapia de amplo espectro empiricamente para tratamento de sepse presumida, sem resposta.

Observado aumento do volume e da consistência da bolsa escrotal à direita, motivo pelo qual foi solicitada avaliação da equipe de urologia. Exame clínico evidenciou testículo direito de volume muito aumentado e endurecido, sem sinais inflamatórios. Propedêutica com ultrassonografia de bolsa escrotal foi sugestiva de orquiepididimite associada à hidrocele septada e provável lesão sólida testicular. Optado por realização de orquiectomia radical direita. Exame anatomopatológico foi inconclusivo, porém sugestivo de neoplasia hematopoiética. Estudo imunohistoquímico (IHQ) com painel CD45 (LCA) e CD20 positivos, associados a Ki-67 >90%, revelou se tratar de Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) do testículo.

Paciente evoluiu com piora progressiva e rápida do quadro clínico, falecendo poucos dias após o procedimento cirúrgico e antes do resultado definitivo dos exames, sem possibilidade de instituição de tratamento oncológico sistêmico.

DISCUSSÃO

A caracterização do linfoma de testículo como primário ou secundário à doença sistêmica é difícil, pois usualmente não se pode determinar se a massa testicular é o sítio primário da doença2. O LPT é uma entidade pouco frequente, compreendendo 3-9% de todas as neoplasias testiculares1. Possui incidência mundial estimada de 0,26 casos/100.000 homens2. Representa 1-2% de todos os LNH e 80-90% são do tipo LDGCB1,2,3. É o tumor testicular mais comum em homens acima de 60 anos, e a presença da neoplasia em indivíduos jovens está associada a contexto de imunodeficiência1,2. Até o momento, nenhum fator de risco para a doença está bem estabelecido, apesar de relatos de associação do LPT com trauma testicular, criptorquidia e filariose1.

Clinicamente, a doença limitada ao órgão se manifesta como massa firme indolor ou aumento do volume testicular2. Associação com hidrocele é comum e ocorre em até 40% dos pacientes2. Acometimento bilateral sincrônico ocorre em 6-10% dos casos, e 35% dos homens podem ter lesão no testículo contralateral durante o curso da doença1. Em caso de acometimento de linfonodos retroperitoneais, pode haver dor abdominal e ascite1. Sintomas constitucionais são incomuns, porém, se presentes, sugerem doença avançada e comprometimento sistêmico1,2, como no raro caso relatado em tela. Linfomas testiculares são propensos a acometer outros sítios extranodais, incluindo o testículo contralateral, o sistema nervoso central (SNC), pulmão e pleura, partes moles e o anel de Waldeyer na cavidade oral1.

Exames de imagem podem auxiliar na propedêutica diagnóstica. Ultrassonografia de bolsa escrotal caracteristicamente apresenta áreas focais ou difusas de hipoecogenicidade com hipervascularização2. Ressonância magnética (RM) permite avaliação simultânea de ambos os testículos, dos espaços paratesticulares e do cordão espermático2. Achados típicos incluem hipointensidade em T2 e forte realce pelo gadolínio2.

Na suspeita de LPT, orquiectomia por via inguinal é necessária, e a amostra deve ser enviada para exame anatomopatológico2. Histologicamente, a diferenciação entre o linfoma testicular e outros tumores do testículo é possível, mas é a IHQ que confirma o diagnóstico e estabelece o fenótipo da doença, que também se correlaciona com o prognóstico1,4. Os exames de estadiamento são os mesmos utilizados para outras formas de LNH – tomografia computadorizada de tórax/abdome/pelve, tomografia por emissão de pósitrons e biópsia de medula óssea2. Avaliação do líquor e RM de crânio devem ser realizadas em razão das altas taxas de envolvimento no SNC2. Idade, estadio avançado, massa tumoral >9cm, elevação de lactato desidrogenase, infecção pelo HIV e presença de sintomas sistêmicos são considerados fatores independentes de pior prognostico1,4.

O LPT apresenta pior resposta à terapia quando comparado ao linfoma nodal, mesmo em estadios iniciais5. O tratamento inicial é a orquiectomia radical2. No entanto, devido ao risco potencial de doença micrometastática, o tratamento locorregional é insuficiente2. A imunoquimioterapia adjuvante (esquema CHOP – ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisolona)6, associada à radioterapia locorregional, radioterapia profilática do testículo contralateral e à quimioprofilaxia intratecal (metotrexate) é o tratamento recomendado atualmente2,7. No entanto, ainda não há consenso definitivo na literatura sobre o regime ótimo, e pesquisas clínicas associando drogas e comparando diferentes esquemas de quimioterapia adjuvante estão sendo realizadas. A associação de rituximab ao esquema CHOP, por exemplo, demonstrou aumento da sobrevida global2,6. A abordagem terapêutica multimodal aumentou a sobrevida global para até 86% em 5 anos5.

Apesar disso, recidivas são comuns, e ocorrem em 50-80% dos casos, predominantemente em sítios extranodais, mais frequentemente no testículo contralateral (15% e 42%, em 3 e 15 anos, respectivamente, sem radioterapia profilática) e no SNC (20% e 35% em 5 e 10 anos, respectivamente)1,4,8.

REFERÊNCIAS
1. Ahmad SS, Idris SF, Follows GA, Williams MV. Primary Testicular Lymphoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012;24(5):358-65.
2. Cheah CY, Wirth A, Seymour JF. Primary testicular lymphoma. Blood. 2014;123:486-93.
3. Pérez GAD, Godoy MPS, Deza CM, Montoya LM, Urrutia VD. Linfoma testicular primario: experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Lima-Perú. Actas Urológicas Españolas. 2009;33(2):149-53.
4. Graça B et al. Linfoma Primário do Testículo – A propósito de um caso raro e revisão da literatura. Acta Urológica. 2006;23(2):53-7.
5. Mazloom A, Fowler N, Medeiros LJ, Iyengar P, Horace P, Dabaja B S. Outcome of patients with diffuse large B-cell lymphoma of the testis by era of treatment: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Leuk Lymphoma. 2010;51(7):1217-24.
6. Zhang WL et al. Primary testicular natural killer/T-cell lymphoma: A CARE-case report and review of literature. Medicine (Baltimore). 2018;97(12):e0181.
7. Ollila TA, Olszewski AJ. Extranodal Diffuse Large B Cell Lymphoma: Molecular Features, Prognosis, and Risk of Central Nervous System Recurrence. Curr Treat Options Oncol. 2018;19(8):38.
8. Kemal Y, Teker F, Demirag G, Yucel I. Primary testicular lymphoma: a single centre experience. Exp Oncol. 2015;37(3):223-6.