PIELITE ENFISEMATOSA

Introdução

Pielite Enfisematosa (PE) é uma infecção renal caracterizada pela formação de gás no sistema de coletor renal (1). Embora o urotélio possa ser primariamente envolvido, o gás é geralmente secundário à coexistência de infecções bacterianas do rim ou da bexiga, com Escherichia coli sendo a bactéria mais comumente encontrada nas culturas. PE é mais comumente encontrada em mulheres e frequentemente está associada com diabetes mellitus ou doença calculosa obstrutiva, e carrega uma taxa de mortalidade de até 20% (2). Os sintomas mais frequentes da PE são febre, náuseas, vômitos, dor abdominal, choque, letargia e confusão (1;3). Atualmente o melhor método de imagem para diagnóstico é a tomografia computadorizada (TC), ela melhor delineia gás dentro do sistema coletor, ajuda a identificar com segurança cálculos ureterais e ainda ajuda a excluir formas complicadas de pielite enfisematosa, tais como a presença de abscessos perirrenais ou pielonefrite enfisematosa (1;2). Neste relato de caso apresentamos um paciente com quadro de Pielite Enfisematosa, associada à calculose em pelve renal.

Relato de Caso

Paciente sexo feminino, 54 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, ambas com controle medicamentoso, procurou serviço de urgência com quadro de dor tipo cólica em região lombar à esquerda, com 07 dias de evolução, associada a vômitos, febre e calafrios. Informou episódios anteriores de dor semelhante em mesma região, porém de menor intensidade. Relatou diagnóstico prévio de nefrolitíase.

À admissão apresentava-se desidratada, hipocorada, eucárdica, eupneica, abdome normotenso e doloroso em flanco esquerdo, com sinal de Giordano positivo à esquerda.

Foi realizada, após admissão, revisão laboratorial que evidenciou hemoglobina 11,5 g/dl, global de leucócitos 10.100/mm3, plaquetas 269.000/mm3, proteína C reativa quantitativa 349,1 mg/L, creatinina 1,07 mg/dL, ureia 30 mg/dL, K+ 4,0 meq/L, gram de urina presença de numerosos bastonetes gram negativos; urina rotina: piúria, hematúria e nitrito positivo.

Na urocultura: Escherichia coli, cepa produtora de beta-lactamase de espectro ampliado – ESBL (> 100.000 UFC/ml). A hemocultura não evidenciou crescimento bacteriano após cinco dias de incubação.
Foi realizada ainda TC de abdome total, no qual foi observado aumento das dimensões renais à esquerda e parênquima com contrastação heterogênea, sem evidências de coleções focais/abscessos. Observado cálculo em topografia de pelve renal esquerda, medindo cerca de 12 mm (densidade em torno de 1500 UH), evidenciando-se gás no seu entorno, além de outros focos gasosos esparsos no sistema coletor associado ainda, a espessamento urotelial piélico e uretral proximal, observou-se também cálculo calicinal não obstrutivo em terço superior, medindo 6 mm.
O rim direito apresentou-se com múltiplas áreas de retração cortical, correspondendo a prováveis sequelas de processos inflamatórios/infecciosos e ainda cálculos calicinais não obstrutivos nos terços renais superior e inferior. Os demais órgãos mostraram-se inalterados, porém a presença dos focos gasosos no sistema coletor esquerdo configura pielite enfisematosa.
O tratamento instituído, via intravenosa, foi antibioticoterapia com ceftriaxona (1g) e medicamentos sintomáticos. Paciente evoluiu com melhora clínica progressiva, porém ao quarto dia de internação apresentou novos episódios de vômitos, dor em dorso esquerdo e hipoglicemia. Sugerido nova TC de abdome total, onde se observou permanência dos achados de pielonefrite aguda, associada à nefromegalia e nefrolitíase infectada e focos gasosos, porém o cálculo visto em TC anterior encontrava impactado em pelve renal esquerda.

Após novo exame optou-se por colocação endoscópica de cateter duplo j à esquerda e manutenção da antibioticoterapia. Ao oitavo dia de internação, estando a paciente clinicamente estável, assintomática e com melhora laboratorial, recebeu alta hospitalar. Foi prescrito manutenção do tratamento antimicrobiano com nitrofurantoína (guiada pelo antibiograma) por mais 14 dias, por via oral e sintomáticos em caso de dor.

Discussão

Enfisema renal se refere à formação de gás dentro do parênquima ou em tecidos envolta e pode ser classificado em duas entidades raras: Pielonefrite enfisematosa (PNE) e pielite enfisematosa (PE) (4). Na PE o gás é limitado ao sistema pielocalicinal, enquanto em PNE, o gás amplia ainda mais para o parênquima renal, tecidos perirenais e retroperitônio (5).

Em 50% dos casos a PE está associada a diabetes mellitus, e além disso é mais comumente encontrado em pacientes do sexo feminino e na maioria dos casos acompanhada de calculose renal ou ureteral, o que pode ser confirmado em nosso relato de caso (2;5;6). PE é normalmente causada por bactérias gram negativas, e a Escherichia coli é o organismo mais comumente isolado, com frequência de 50% a 75%. Os outros organismos causadores são Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Staphylococcus coagulase negativa, germes anaeróbios e Candida (1;3;5;7;8). O resultado da urocultura encontrado neste caso foi de Escherichia coli cepa produtora de beta-lactamase de espectro ampliado – ESBL, o que reflete os resultados encontrados em outros estudos. O exame físico é inespecífico e são os mesmos encontrados em um paciente com pielonefrite aguda, onde a dor lombar associada à febre, náuseas e vômitos são os mais comumente encontrados. Por muitas vezes por se tratar de um paciente portador de diabetes mellitus, os sintomas se iniciam mais atenuados, fazendo com que o paciente se apresente ao pronto atendimento com 7 a 20 dias de evolução, com um pior estado geral e diabetes descompensada (3;5;8). A uranálise apresenta-se frequentemente com piúria e o hemograma apresenta um global de leucócitos acima de 10.000/mm³ ou uma leucopenia abaixo de 4.000mm³ (8). O paciente deste caso se apresentou com quadro de dor tipo cólica em região lombar à esquerda, com 07 dias de evolução, associada a vômitos, febre, calafrios, desidratada, hipocorada, com global de leucócitos de 10.100/mm3 e urina rotina demonstrando piúria.

O diagnóstico de PE é realizado somente por exames de imagem, revelando bolhas de gás no trato urinário superior, porém esse sinal apesar de muito específico, não é patognomônico. Radiografia de abdominal pode mostrar imagem de gás em loja renal, porém devido a sua baixa sensibilidade, torna-se inútil para o diagnóstico e acompanhamento. O Ultrassom (US) pode confundir o examinador, pois pode falsear bolhas gasosas como cálculos. No entanto a sombra posterior produzida pelo gás é “suja” ao contrário da sombra posterior dos cálculos que é “limpa”. O US ainda tem um interesse no diagnóstico positivo e etiológico da obstrução do trato urinário (3;6;8). A TC é o principal exame para o diagnóstico e acompanhamento da PE, pois demonstra, com excelente sensibilidade, a presença de gás limitada ao sistema coletor e além disso avalia a presença de cálculos, grau de gravidade da infecção e exclui coleções no parênquima renal e no tecido perirenal (3;8).

O tratamento da PE baseia-se em administração de antibióticos, tratamento da causa da obstrução, drenagem do sistema coletor e equilíbrio do diabetes. Os antibióticos devem ser administrados por via intravenosa e eficazes contra bacilos gram negativos. A antibioticoterapia deve ser adaptada de acordo com os resultados da urocultura. O sistema coletor deve ser drenado com colocação de cateter duplo j ou nefrostomia percutânea guiada por TC ou US (8). Em nosso caso, o tratamento realizado foi com antibioticoterapia (Ceftriaxona) e drenagem do sistema coletor com cateter duplo J. Após o resultado da urocultura o antibiótico foi adaptado.

Em conclusão, destaca-se a importância dos fatores de risco como diabetes e obstrução do sistema coletor para a ocorrência da PE e além disso afirma a prevalência do micro-organismo (Escherichia coli) como mais frequente causador desta patologia. Destaca-se ainda que, em conformidade com a literatura, a TC mostrou-se como método de escolha para diagnóstico e acompanhamento, e que com o uso de antibioticoterapia adequada e drenagem eficaz do sistema coletor, o prognóstico da PE permanece favorável.

Referências

1. Tunç L, Irkilata L, Kiraç M, Oktar SO, Irkilata FE, Bozkirli DI. Bilateral emphysematous pyelitis and obstruction successfully managed with medical therapy na percutaneous drainage. Gazi Medical Journal. 2007; 18 (4): 193-195.

2. Grayson DE, Abbott RM, Levy AD, Sherman PM. Emphysematous infections of the abdomen and pelvis: a pictorial review. Radiographics. 2002; 22 (3): 543-61.

3. Kua C, Abdul Aziz Y. Air in the kidney: between emphysematous pyelitis and pyelonephritis. Biomedical Imaging and Intervention Journal. 2008; 4(4): e24. doi:10.2349/biij.4.4.e24.

4. Joseph RC, Amendola MA, Artze ME, et al. Genitourinary tract gas: imaging evaluation. RadioGraphics 1996; 16: 295-308.

5. Tsitouridis I, Michaelides M, Sidiropoulos D, Arvanity M. Renal emphysema in diabetic patients: CT evaluation. Diagnostic and Interventional Radiology. 2010; 16 (3): 221-226.

6. Srinivasan S, Teh HS, Clarke MJ. Clinics in diagnostic imaging (138). Emphysematous pyelitis. Singapore Med J. 2012 Mar; 53 (3): 214-217.

7. Vineet B, Vasantha KRS, Satish M, Peeyush P, Nardeep N, Velu N. Emphysematous infections of the kidney and urinary tract: A single-center experience. Saudi Kidney Dis Transpl. 2014; 25 (4): 823-829.

8. Derouiche A, El Attat R, Hentati H, Blah M, Slama A, Chebil M. Emphysematous Pyelitis: epidemiological, therapeutic and evolutive features. La tunisie Medicale. 2009; 87 (3): 180-183.