Introdução

O primeiro relato de metástases penianas foi apresentado por Eberth em 1870 e era secundário a um carcinoma retal¹. Desde então, aproximadamente 500 casos foram descritos na literatura. Os tratos geniturinário e retossigmoideo são os sítios primários mais frequentes de metástases penianas1-2. Neste artigo, serão relatados dois casos de metástases penianas de um paciente com adenocarcinoma prostático e outro com adenocarcinoma retal.

RELATO DOS CASOS

Caso 1

JBS, 62 anos, masculino, tinha quadro de sintomas urinários obstrutivos com 4 anos de evolução e elevação progressiva do PSA (de 11 mg/dL para 204mg/dL em 6 meses). Evoluiu com retenção urinária aguda com a necessidade de cistotomia supra-púbica de urgência. Recentemente, o paciente apresentava dores em períneo, quadril e membros inferiores. No exame físico, a próstata estava aumentada de tamanho, com nódulos endurecidos bilateralmente e margens irregulares. Tinha também nódulos dolorosos localizados na glande.

A biópsia prostática transretal revelou adenocarcinomaacinar usual de próstata Gleason 9 (5+4) em 12 fragmentos, com cintilografia óssea demonstrando processo infiltrativo neoplásico disseminado, com lesões localizadas no crânio, esterno, clavículas, coluna vertebral, ilíaco, úmero e fíbula. Foram realizadas biópsias das lesões da glande com orquiectomia bilateral concomitante. A histopatologia dos nódulos penianos demonstrou adenocarcinoma prostático metastático.

Durante o acompanhamento pós-operatório, o paciente desenvolveu quadro de incontinência fecal e hemiparesia à direita devido à compressão raquimedular. Apesar da administração de corticoterapia, não houve resposta clínica, resultando em óbito no terceiro mês após a orquiectomia.

Caso 2

FRF, 47 anos, masculino, com histórico de diabetes mellitus, hipertensão arterial, disfunção erétil e quimioterapia adjuvante por seis meses, no pós-operatório de resseção cirúrgica radical do adenocarcinoma mucinoso do reto, estadiamento patológico T3N2M0. Evoluiu com lesão dolorosa e rapidamente progressiva palpável no corpo cavernoso do pênis, com elevação concomitante dos níveis séricos do antígeno carcinoembrionário – CEA (de 4,8 mg/dL para 18,8 mg/dL em 4 meses).

Não havia lesões na superfície externa do pênis, porém, um endurecimento com limites parcialmente definidos foi palpado na face dorsal do pênis (figura 1). No exame de ultrassonografia Doppler de pênis, foi revelada uma área hiperecoica nodular na superfície do corpo cavernoso com 2,3 x 0,4 cm. A metástase do pênis foi confirmada por exame histopatológico. Tomografias de tórax e abdome não mostraram nenhuma outra lesão metastática. (FIGURA 1)

FIGURA 1

Marcas de caneta demográfica azul demonstrando a localização da lesão palpável no corpo cavernoso do pênis.

Fonte: Arquivo Pessoal.

Devido à intensidade crescente da dor, a história de disfunção erétil e ao fato de se tratar de lesão metástatica única e localizada, o paciente aceitou se submeter à penectomia total com uretrostomia perineal depois de discutir as opções terapêuticas. O exame patológico definitivo confirmou metástase de adenocarcinoma mucinoso no corpo cavernoso (figura 2). Três meses após a cirurgia, o paciente evoluiu com dor generalizada nos ossos. A cintilografia óssea de corpo inteiro revelou metástases esqueléticas disseminadas. Apesar do tratamento agressivo com quimioterapia, o paciente foi a óbito com seis meses de pós-operatório.(FIGURA 2)

FIGURA 2

Adenocarcinoma mucinoso no corpo cavernoso do pênis (HE, x40)

Fonte: Arquivo Pessoal.

DISCUSSÃO

Apesar da rica vascularização, a disseminação das metástases para o pênis é rara, com aproximadamente 500 casos descritos na literatura. Estudo retrospectivo mostrou que as origens mais comuns das metástases são provenientes de tumores primários pélvicos3. Os locais primários mais frequentes de metástases são, em ordem decrescente, bexiga, próstata, retossigmoide, rins e testículos 1-2.

As rotas de disseminação do tumor primário incluem: extensão direta, implante por instrumentação transuretral, embolização arterial e fluxo venoso ou fluxo linfático retrógrados.

Na maior parte dos casos há envolvimento dos corpos cavernosos, incluindo ou não o corpo esponjoso. Metástases para a pele, prepúcio ou glande são menos comuns4.

O paciente pode apresentar dor em períneo e pênis, disúria, hematúria, obstrução urinária, priapismo, ereção dolorosa, nódulos e úlceras penianas5-2. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a doença de Peyronie, tuberculose, neoplasia primária de pênis, infecções sexualmente transmissíveis e priapismo idiopático4. Devido à sua gravidade, a partir do momento em que os pacientes apresentam alguma sintomatologia peniana, na presença de histórico prévio de tumor primário em outro local, deve-se excluir eventual metástase genital, tendo em vista que as apresentações clínicas penianas são inespecíficas6-7.

Exames de imagem são úteis para detectar a extensão tumoral e direcionar o tratamento, principalmente quando a amputação peniana for necessária. A ressonância nuclear magnética é o melhor método de imagem, pois permite fazer a avaliação tumoral, além de sua extensão para outras estruturas anatômicas. Ultrassonografia e tomografia computadorizada também são úteis para o diagnóstico, porém, com eficácia menor se comparada à ressonância magnética. Outro método disponível, mas que atualmente não é usado de forma rotineira, por ser uma técnica invasiva com maiores taxas de complicações, é a cavernosografia. Após o estadiamento com os métodos de imagem, deverá ser realizada biópsia para confirmação histopatológica e imuno-histoquímica através da identificação de antígenos expressos por tumores geniturinários e/ou gastrintestinais como, por exemplo, citoqueratinas (CKAE1/E3, CK7, CK20, CK5/6), p63 (proteína p63), PSA (antígeno prostático específico) ou CDX2, que auxiliam na localização do tumor primário6-7.

A etiologia e o prognóstico da lesão primária devem ser levados em conta, assim como os sintomas, volume e progressão das lesões metastáticas. Em geral, o tratamento é paliativo (radioterapia, quimioterapia e remoção local das lesões) em decorrência do mau prognóstico dos tumores, especialmente na presença de lesões metastáticas associadas5. A penectomia (radical ou parcial) está reservada a casos específicos, como pacientes não responsivos ao tratamento paliativo, com ulcerações, secreções irritantes ou sintomatologia (especialmente a dor) não responsiva ao tratamento clínico4-8. Pacientes com metástase única e localizada devem ser tratados agressivamente, semelhantemente àqueles com metástase única no fígado ou pulmão, pois apresentam melhor prognóstico9. Mesmo quando outras lesões não são evidenciadas, as metástases penianas são geralmente consideradas manifestação de doença disseminada com mau prognóstico e elevada taxa de mortalidade, com mais de 80% de óbito em 6 meses8-10.

CONCLUSÃO

As metástases penianas são extremamente raras, com uma variedade de tumores primários, sintomas, diagnósticos diferenciais e opções terapêuticas, mas todos com prognóstico geralmente desfavorável. O tratamento deve ser realizado por equipe multidisciplinar e a tomada de decisões deve ser feita individualmente, de acordo com cada paciente.

REFERÊNCIAS
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2. Pellicé I, Vivalta C: Secundarismos metastáticos peneanos. Sucinta revision de laliterature urológica española (periodo 1980-2005). ActasUrolEsp; 30(9):962-064, 2006.
3. Hizli F, Berkmen F. Penile Metastasis from Other Malignancies. A Study of Ten Cases and Review of the Literature. Urologia internationalis, 2006.)
4. Romero Selas E, Lamas Meilán C, Barbagelata López A, Díaz-Reixa P, Fernández Rosado E, Álvarez Castelo L, et al: Metastasisof a renal cell carcinoma in the corpora cavernosumofthepenis. Case report and bibliographic review. Arch EspUrol; 59(5):530-532, 2006. **
5. Appu S, Lawrentschuk N, Russell JM, Bright NF: Metachronous metastasis to the penis from carcinoma of the rectum. Int J Urol; 13:659-661, 2006. **
6. Efared B, AtsameEbang G, Tahirou S, Tahiri L, SorySidibé I, Erregad, F, et at: Penile metastasis from rectal adenocarcinoma: a case report. BMC Research Notes, [s.l.], v. 10, n. 1, p.1-5, 6 nov. 2017
7. Dong Z, Qin, C, Zhang Q, Zhang L, Yang H, Zhang J, Wang F. Penile metastasis of sigmoid colon carcinoma: a rare case report. BMC Urology, 2015
8. Philip J, Mathew J. Penile metastasis of prostatic adenocarcinoma: report of two cases and review of literature. World J SurgOncol; 14(1):16, 2003. *
9. Tan BKT, Nyam DCNK, Ho YH. Carcinoma of the rectum with a single penile metastasis.Singapore Med J; 43(1):39-40, 2002.
10. Chung TS, Chang HJ, Kim DY, Jung KH, Lim SB, Choi HS, et al. Synchronous penile metastasis from a rectal carcinoma. Int J Colorectal Dis; 23(3):333-334, 2008.