Departamento de Urologia do Hospital Madre Teresa e do Hospital Mater Dei.

Abstract

Introduction: Performing radical and partial nephrectomies for tumors is well established in the literature and is safe for oncologic outcomes and complications.

Objective: To describe a series of laparoscopic nephrectomies performed in the last 8 years in the hospitals Madre Teresa and Mater Dei (Belo Horizonte, MG, Brazil).

Materials and Methods: A retrospective study of laparoscopic nephrectomies was carried out between 2009  and 2016. The data analyzed were gender, age, surgical risk (ASA), affected kidney, type of lesion (solid or cystic), tumor size at preoperative imaging CT or MRI of the abdomen), number of tumors, whether the renal pedicle was studied, number of arteries, RENAL score mean, time of surgery, time of ischemia, estimated bleeding, use of haemostatic agent, peri and postoperative complications, blood transfusion, length of hospital stay, histology, surgical margin and final staging.

Results: A total of 223 surgeries were performed in 221 patients, of which 126 were partial nephrectomies and 97 total. The mean age was 59 years (13-87). The mean procedure time was 145 minutes (30-360) with ischemia time of 13.8 min (5-35) for the partial ones. There was an estimated average bleeding of 229ml (10-2600). Five patients received blood transfusion (2.2%). The mean hospitalization time was 3 days.

Conclusions: Laparoscopic nephrectomy is safe and feasible and its practice should be stimulated.

Introdução

A nefrectomia laparoscópica (NL) é o padrão ouro para tratamento de várias doenças renais, tais como neoplasias, estenoses congênitas ou exclusões funcionais. A realização de nefrectomias radicais e parciais para tumores é bem estabelecida na literatura e se mostra segura quanto aos resultados oncológicos e complicações1,2,3,4. Apesar de efetiva, a cirurgia aberta está associada à significativa morbidade e convalescência pós-operatória. Muitos artigos mostram benefícios das cirurgias minimamente invasivas em relação à recuperação (menos dor e menor uso de analgésicos) e estética5,6. Dependendo da experiência da equipe, mesmo casos complexos podem ser realizados sem comprometer os resultados7.

Objetivos

Descrever uma série de nefrectomias laparoscópicas realizadas nos últimos 8 anos nos hospitais Madre Teresa e Mater Dei.

Materiais e Métodos

Foi realizada uma análise das nefrectomias laparoscópicas entre fevereiro de 2009 e maio de 2016. As informações foram coletadas de maneira prospectiva, em banco de dados aprovado pelo comitê de ética dos hospitais envolvidos. Ao todo, 07 urologistas foram responsáveis pelas cirurgias. Os dados analisados foram sexo, idade, risco cirúrgico (ASA), rim acometido, tipo de lesão (sólida ou cística), tamanho do tumor em exame de imagem pré-operatório (TC ou RMN de abdome), número de tumores, se o pedículo renal foi estudado, número de artérias, escore de R.E.N.A.L.8 médio, tempo de cirurgia, tempo de isquemia, sangramento estimado, uso de agente hemostático, complicações peri e pós operatórias, hemotransfusão, tempo de internação, histologia, margem cirúrgica e estadiamento final 9.

Resultados

Foram realizadas 223 cirurgias em 221 pacientes, sendo 126 nefrectomias parciais e 97 totais / radicais. Todas foram realizadas por via transperitoneal. Quanto ao sexo do paciente, 110 pacientes eram homens e 111 mulheres. Na avaliação pré-anestésica quanto às comorbidades, 88 pacientes foram classificados como ASA 1 (40%), 112 como ASA 2 (51%) e 21 como ASA 3 (9%). A idade média foi 59 anos (13-87). O lado direito foi operado em 121 oportunidades (54,3%), 101 (45,3%) cirurgias à esquerda e um rim em ferradura (0,4%). O tipo de lesão mais comum era sólida (176 casos, 78,8%), as outras foram 15 cistos Bosniak10 III (6,7%), 12 cistos Bosniak IV (5,4%), 5 lesões de pelve renal (2,2%) e 15 pacientes com exclusão renal (6,7%). O tamanho da lesão variava de 0,8 a 19 cm (média 4,5cm). O pedículo renal foi estudado em 96 ocasiões (43,2%) para melhor programação cirúrgica, com achado de 2 artérias em 27 casos (12,2%) e 3 em apenas um (0,5%). Dois pacientes apresentavam dois tumores sincrônicos no mesmo rim. Das 126 nefrectomias parciais, 94 possuíam dados suficientes para o cálculo do escore R.E.N.A.L., com uma média de 6,9, correspondente a tumores de média complexidade8. O valor mais comum foi de 6 e ocorreu em 19 ocasiões.

O tempo médio de procedimento foi 145 minutos (30-360) considerando todas as cirurgias. Para nefrectomias radicais, a média foi de 153 minutos (30-360) e para parciais, 138 minutos (50-255). Houve um sangramento médio estimado de 229 ml (10-2600) no total, sendo 267 ml (10-2600) para cirurgias radicais e 209 ml (30-1200) para parciais. Nessas últimas, o tempo de isquemia médio foi 13,8 minutos (5-35) e, após a sutura do parênquima renal, 75 (59%) receberam aplicação de agentes hemostáticos.

Durante o ato cirúrgico, houve 08 complicações consideradas significativas. Cinco pacientes receberam hemotransfusão (2,2%), dois por lesões de artéria renal e as demais por sangramento venoso (veia renal, lombares ou colaterais). Houve uma conversão durante uma nefrectomia com tumor volumoso (11 cm) e trombo tumoral na veia cava inferior. Devido à dificuldade em se obter controle vascular seguro e risco de lesão de grandes vasos potencialmente letal, optou-se por conversão. Além disso, ocorreu uma lesão de ureter com necessidade de anastomose primária e uma lesão de artéria renal que não demandou hemotransfusão e foi controlada por sutura.

tabela1

A tabela 1 mostra as complicações nos primeiros 30 dias pós-operatórios de acordo com a classificação de Clavien-Dindo11. Dentre as principais, ocorreu um choque hemorrágico no 1º DPO que necessitou de reabordagem e totalização da nefrectomia parcial para controle do sangramento. Três pacientes evoluíram para óbito: um caso de hematúria grave com tamponamento vesical e necessidade de laparotomia.

Um paciente teve o diagnóstico de lesão ileal tardia, evoluindo com choque séptico refratário. Por último, paciente com anticoagulação prévia por fibrilação atrial crônica, evoluiu com choque hemorrágico após retorno da anticoagulação no 6º DPO, necessitou de laparotomia exploradora e esplenectomia, porém evoluiu para óbito.

O tempo de internação médio foi de 03 dias (01-25 dias), com 64% dos pacientes recebendo alta até o 2º DPO e 81,5% até o 3º DPO.

Quanto à histologia, 74% (164) eram malignas, sendo o carcinoma de células claras o mais comum (120 casos, 73%), seguido do tipo papilífero (23 casos, 14%), cromófobo (10 casos, 6%) e carcinoma urotelial (8 casos, 5%).  Houve um caso de carcinoma adenoescamoso, uma metástase de carcinoma de Merkel e uma neoplasia sarcomatóide. Entre as lesões sólidas benignas, foram 15 diagnósticos de oncocitoma e 09 de angiomiolipoma. Dentre os tumores malignos, 09 casos (5,4%) apresentaram margem cirúrgica comprometida na análise anátomo-patológica. Em um deles foi realizada nefrectomia radical complementar e o anátomo-patológico não mostrou neoplasia.

Discussão

O maior número de nefrectomias parciais reflete a tendência do diagnóstico mais precoce de lesões renais devido a um maior uso de métodos de imagens12. O tempo operatório era em média de 300 minutos quando a nefrectomia laparoscópica começou a ser utilizada no mundo, porém com o aumento da experiência e implemento de melhores materiais, o tempo cirúrgico vem caindo consideravelmente. Nossa casuística mostrou tempo médio de 145 min, porém com alguns casos complexos chegando a 360 min.

Optamos pela via transperitoneal porque, quando comparada ao acesso retroperitoneal, apresenta maior campo operatório, melhor orientação a partir da anatomia e melhor versatilidade para posicionamento dos portais e instrumentos13.

Em uma metanálise envolvendo 5459 nefrectomias radicais comparando cirurgias abertas a minimamente invasivas, os resultados de tempo de internação hospitalar, necessidade de hemotransfusão, tempo operatório e complicações pós-operatórias foram significativamente menores no grupo submetido à laparoscopia14. Em outro estudo, Gill³ mostrou que o acesso laparoscópico apresentou menor sangramento, uso de analgésicos e tempo de retorno às atividades diárias.

O tamanho da lesão e a presença de trombo tumoral no interior da veia cava inferior não são contra-indicações absolutas para abordagem laparoscópica. Trombos até o nível infrahepático podem ser abordados com segurança e os resultados são semelhantes à cirurgia aberta15,16. Entre os casos apresentados, 06 apresentavam trombo tumoral e todos tiveram excelente evolução pós-operatória.

A nefrectomia parcial, que inicialmente era usada apenas para tumores T1a e exofíticos, vem se mostrando factível em casos complexos e desafiadores17. Simons et al18 mostrou que tumores > 4cm tinham maior tempo de isquemia porém sem aumento no risco de margem positiva ou complicações pós-operatórias. O escore R.E.N.A.L. tenta traduzir a complexidade dos tumores renais e predizer a dificuldade da nefrectomia parcial bem como a chance de complicações19 de acordo com alguns parâmetros como tamanho tumoral, característica exofítica ou endofítica, proximidade do sistema coletor, localização anterior/posterior e de acordo com as linhas polares. Após dividir as nefrectomias parciais em dois subgrupos (cirurgias feitas entre 2009 e 2012 e entre 2013 e 2016), houve uma diminuição no tempo de médio de isquemia, diminuindo de 21 para 12 minutos. Isso se deve, provavelmente, a maior experiência da equipe, a qual durante o primeiro período realizou 20 procedimentos e durante o segundo, 106 nefrectomias parciais.

Dentre as complicações cirúrgicas, tivemos duas (0,89%) lesões de íleo identificadas durante a reabordagem. Trata-se de complicação grave com mortalidade significativa e que devem ser reconhecidas rapidamente. Na literatura urológica, a incidência de lesão intestinal em cirurgias laparoscópicas do retroperitônio é de 0,65%20 e a maioria delas ocorre durante a dissecção (60%) e a minoria (6%) durante o acesso. Lesões vasculares são as mais comuns em cirurgias urológicas laparoscópicas21 e muitas vezes levam à conversão para cirurgia aberta. Nossa casuística mostrou lesões que foram controladas com suturas ou posicionamento de clipes, entretanto sem conversões de emergência. Apenas um caso de conversão por falta de controle vascular adequado durante nefrectomia com trombo tumoral. Nossa taxa global de complicações peroperatórias foi de 3,5% (08 casos). Em uma série de 482 nefrectomias laparoscópicas (444 para doenças benignas) de 14 centros europeus diferentes, Rassweiler et al22 mostrou uma taxa de complicação de 6%, tendo 10% de taxa de conversão. Gil et al23 e Fahlemkamp et al24 sugerem uma curva de aprendizado de 20 nefrectomias laparoscópicas (NL) para melhores resultados, porém, em atualização em 2010 após 760 casos, o mesmo autor7 mostra que a taxa de complicações continua caindo com o tempo, o que sugere uma curva de aprendizado mais longa para casos mais complexos. A taxa de complicações pós-operatórias foi 13,9% nos primeiros 30 dias, número compatível com exemplos dados na literatura. Shuford et al25 relata complicações em torno de 12% para NL e 10% para abertas.

Quanto à segurança oncológica, vários estudos com 05 e 10 anos de acompanhamento, mostram sobrevida câncer específica semelhantes entre as técnicas aberta e minimanente invasivas1,2,3,4. Lane et al26,27 comparou o resultado de sobrevida livre de recorrência (SLR) em 5 e 10 anos entre nefrectomias parciais abertas (NPA) (916 pacientes) e laparoscópicas (NPL) (625 pacientes). Os resultados foram comparáveis para ambos os grupos, com 97,8% (NPL) e 97,1% (NPA) de SLR em 5 anos  e 78% (NPL) e 72% (NPA) em 10 anos. Entre nossos pacientes, todos os espécimes com suspeita de neoplasia foram retirados com uso de bolsa extratora para evitar o implante tumoral nas incisões dos trocarteres, apesar da baixa incidência relatada na literatura28,29. Quanto às margens cirúrgicas comprometidas, os pacientes devem ser rigorosamente acompanhados e Yossepowitch et al30 encontrou valores semelhantes aos nossos de margens positivas (5,5%) e  não mostrou diferença da sobrevida livre de recorrência local e progressão para metástases em 10 anos  entre o grupo com margens positivas e negativas. Entretanto, o objetivo principal deve ser sempre a ressecção completa da neoplasia.

Após estadiamento final9 pós-operatório, 80% das lesões eram classificadas como T1 (< 7cm) (tabela 2), o que corrobora que tumores renais são atualmente diagnosticados incidentalmente, em sua maioria, como pequenas massas renais assintomáticas12.

tabela-2

Conclusões

Existem algumas barreiras que dificultam a disseminação dos procedimentos minimamente invasivos urológicos, como falta de estrutura e/ou incentivo além da longa curva de aprendizado. Entretanto a nefrectomia laparoscópica é segura e factível e sua prática deve ser estimulada. Experiência e melhoria nos materiais cirúrgicos têm permitido ótimos resultados operatórios como menor tempo de isquemia e com baixas taxas de complicação, mesmo em casos mais complexos.

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