Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto

Discussão de Caso

RESUMO:

Relatar o caso de um paciente com carcinoma sarcomatóide de bexiga com elementos heterólogos, osteossarcoma e condrossarcoma à imunohistoquima, após realização de ressecção transuretral da lesão vesical.

INTRODUÇÃO:

Carcinoma Sarcomatóide é uma entidade rara, responsável por 0,3% das neoplasias malignas que acometem o órgão, segundo Torenbeek et al1. Considerada como variante dos carcinomas uroteliais, pode ser secundária destes porém pode ser inicada como neoplasia primária a bexiga2,7. Por apresentar uma variedade histológica importante, sua nomeclatura é controversa, visto que esse tipo de neoplasia apresenta dois tipos de elementos: de origem epitelial maligno (carcinoma) e de origem mesenquimatosa (sarcomatóide) de onde provém os elementos heterólogos no componente de células fusiformes, sendo os mais comuns o condrossarcoma (47%), osteossarcoma (31%) e radbossarcoma (24%)3,4. Independente dos tipos histológicos, são considerados sempre como neoplasias agressivas, e geralmente com diagnóstico em estágios avançados. Apresentamos um quadro de carcinoma sarcomatóide com elementos heterólogos, assim como seu estadiamento e tratamento.

MATERIAIS E MÉTODOS:

Sexo Masculino, branco, 67 anos, tabagista há 48 anos, encaminhado ao nosso serviço de Urologia devido quadro de hematúria macroscópica indolor e intermitente há cerca de 3 meses e com ultrassonografia de outro serviço com lesão vesical em assoalho vesical de cerca de 4 cm. Agendado cistoscopia e ao mesmo tempo, após constatação de lesão vesical em assoalho e teto vesical ao exame, foi realizado a ressecção transuretral de lesões da bexiga sob anestesia subaracnóide. Evoluiu bem, sem hematúria. Anatomo-patológico com neoplasia pouco diferenciada e invasiva e à imunohistoquímica, revelado carcinoma sarcomatóide com elementos heterólogos: osteossarcoma e condrossarcoma, positivo à AE1/AE3, vimentina, proteína p63 e citoceratina 5/6.

Realizado estadiamento com Ressonância Magnética abdominal, sem evidências de metastatização visceral e/ou linfonodal, apenas espessamento irregular da parede vesical. Submetido à cistoprostatectomia com linfadenectomia pélvica e derivação urinaria a Bricker em 02/2015. Anatomo-patológico confirmou o diagnóstico de carcinoma sarcomatóide invasivo de bexiga, linfonodos pélvicos com metástases detectadas, estadiamento T4N3M0, associado a adenocarcinoma de próstata Gleason 3+3.

Necessitou nova laparotomia devido fistula urinária do lado esquerdo após 20 dias, corrigida durante o procedimento, porem com necessidade de nefrostomia. Paciente submetido à terapia adjuvante com quimioterapia com Carboplatina Auc 5 D1 e gencitabina 1000mg D8 a cada 21 dias em 4 ciclos, e até o momento com 3 ciclos de 4 e mantém estabilidade do quadro; apresenta alteração em coluna lombar, L4, suspeita de infiltração secundária e nódulos calcificados em ambos pulmões à TC de tórax.

DISCUSSÃO:

O carcinoma sarcomatóide da bexiga é uma neoplasia maligna agressiva, acomete mais o sexo masculino (4:1), principalmente após a sexta década de vida, próximo aos números do carcinoma uretelial da bexiga2,3. A etiologia dessa neoplasia não é totalmente estabelecida, porém as revisões de literatura apontam para forte envolvimento do tabagismo e de história prévia de radiação pélvica3. Com menor envolvimento estuda-se envolvimento e ciclofosfamida e de terapia intravesical de BCG para tratamento de carcinoma urotelial prévio3. A apresentação da doença não é específica, sendo muito freqüente a hematúria, posteriormente disúria, alteração de freqüência urinária e dor pélvica. Aos exames diagnósticos iniciais, geralmente são lesões grandes, exofíticas, múltiplas, invasivas da parede muscular da bexiga, podendo acometer estruturas adjacentes e linfonodos regionais2,3.

O estadiamento é feito principalmente com Tomografia Computadorizada (TC)8, para avaliação de acometimento linfonodal, mestástase visceral e óssea, esta última, melhor estudada com cintilografia óssea, conforme quadro clico apresentado e resultado da TC9. Em sua histologia, o carcinoma sarcomatóide consiste de um componente epitelial (carcinoma), geralmente urotelial, e em menor freqüência o adenocarcinoma ou carcinoma invasivo, e outro mesenquimal, de células fusiformes, com ordem de freqüência o osteossarcoma, condrossarcoma e rabdomiossarcoma2,3,4.

A microscopia óptica pode não identificar o elemento epitelial, sendo necessário o uso da imunohistoquímica para correto disgnóstico da neoplasia, com uso de marcadores de citoqueratina no componente epitelial e de vimetina, desmina, HFF-35, SMA ou S100 para o componente mesenquimatoso5-6.

O tratamento mais indicado é baseado na cistectomia radical, com ou sem radioterapia e quimioterapia adjuvante, dependendo do estadiamento tumoral3,8. È uma neoplasia muito agressiva, de mau prognóstico com sobrevida de menos de 20% em 5 anos10.

CONCLUSÃO:

Carcinoma Sarcomatóide da Bexiga é uma entidade rara, indistinguível do carcinoma urotelial da bexiga tanto do ponto de vista de quadro clínico como de exames de imagem. Não tem etiologia definida, apesar de estar fortemente ligada ao tabagismo, assim como o carcinoma urotelial. Seu diagnóstico é feito geralmente com o emprego da imunohistoquímica.

Seu tratamento é baseado na cistectomia radical e dependendo do estadiamento, invasão de estruturas adjacentes, metástases a distância e acometimento linfonodal, pode ser realizado quimioterapia adjuvante e radioterapia pélvica

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Torenbeek R, Blomjous CM, De Bruin PC, Newling DWW, Meijer CJLM, Sarcomatoid carcinoma of the urinary bladder: clinicopathologic analysis of the 18 cases with immunohistochemical and electron microdcopic findings. Am J Path 1994; 18: 241-49
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  8. Lopes-Beltran A, Pacelli A, Rothenberg HJ, Wollan PC, Zincke H, Brute ML. Carcinosarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder: clinicopathological study of 41 cases. J Utol 1998.159:1497-1503
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