Caso Clínico

Paciente masculino de 69 anos com história de dor lombar direita, hematúria e edema de membros inferiores há 2 meses. Realizou exames de ultrassonografia abdominal que identificou uma massa renal direita de 14 cm. A tomografia computadorizada (TC) de abdome total revelou uma lesão sólida em rim direito de aproximadamente 16 cm, no maior diâmetro, com envolvimento das veias renal direita e cava, com captação do meio de contraste endovenoso. A ressonância nuclear magnética (RNM) de tórax e abdômen total confirmou o envolvimento do sistema vascular e a extensão do trombo tumoral da veia renal até o átrio direito.

Na admissão, todos os exames laboratoriais estavam normais, Hb 12,1g/dl, Ht 33%, Leucograma 6.000, Cr 1,1mg/dl, Ur45 mg/dl, Sódio 137 mEq/L, Potássio 3,8 mEq/L, Glicose 98 mg/dl e sumário de urina com incontáveis hemácias. O exame físico revelou edema de membros inferiores sem nenhuma outra alteração digna de nota.

O paciente foi submetido a nefrectomia radical direita com trombectomia através de uma incisão abdominal, do tipo chevon bilateral, combinada com esternotomia e circulação extra-corpórea(CEC). A peça cirúrgica está representada na figura 2.

Não houve a necessidade da utilização da técnica de mobilização hepática para abordagem da veia cava retro-hepática. Teve alta hospitalar no 4º dia de pós-operatório e evoluiu sem intercorrências até a presente data. O anatomopatológico revelou carcinoma de células claras com focos sarcomatóides, necrose tumoral, invasão de veia renal e cápsula renal, grau de Furhman 3, metástase para adrenal e margens livres.

Trombos invadindo o sistema vascular são comuns em pacientes com carcinoma de células renais (CCR), ocorrendoem aproximadamente 5% a 10% dos casos (1). Uma vez considerada ser uma doença com poucas opções de tratamento, diferentes técnicas cirúrgicas têm sido desenvolvidas para reduzir a morbidade cirúrgica nos últimos anos, como técnicas de mobilização hepática derivadas do transplante hepático e circulação extra-corpórea com hipotermia (2).

A cirurgia radical parece ser a única chance de aumentar a sobrevida em pacientes selecionados com CCR e trombo tumoral invadindo o sistema vascular, apesar da elevada taxa de mortalidade (40%) quando o trombo acomete a veia cava supra-hepática (3).

1 e 2

Referências

  1. Rabbani F, Hakimian P, Reuter VE, Simmons R, Russo P. Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors: impact of tumor histology. J Urol2004; 171: 1057–61.
  2. Vaidya A, Ciancio G and Soloway M: Surgical techniques for treating a renal neoplasm invading the inferior vena cava. J Urol 2003; 169: 435.
  3. Staehler G, Brkovic D. The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava. J Urol2000;163: 1671–5.