RELATO DE CASO

Trata se de paciente AGL, 56 anos, hígido, branco, casado, 1 filho. O paciente foi submetido a bioplastia de pênis com uso de substância PMMA (Polimetimetacrilato). O paciente não soube quantificar o volume injetado. O procedimento teria sido realizado; segundo o paciente, há 45 dias, em clínica de estética, sob sedação anestésica. Já havia recebido alta do procedimento, quando observou o surgimento de dor, calor e aumento do volume peniano. O paciente procurou o profissional assistente que sugeriu o atendimento em caráter de urgência. No momento do atendimento, o paciente estava hemodinamicamente estável, afebril, com pênis edemaciado, com aproximadamente 20 a 22 cm de circunferência, com flutuação na porção distal do corpo do pênis. (Foto:1) O paciente após orientação e assinatura de consentimento informado, foi encaminhado para o bloco cirúrgico. Foi submetido a bloqueio anestésico tipo peridural. Iniciado antibióticoterapia com Ceftriaxona, Gentamicina e Amoxicilina com Clavulanato. Foi feito incisão local com drenagem de grande quantidade de secreção purulenta, com a presença de microesferas. Colocado dreno de pen rose, por 72 horas. O paciente recebeu alta hospitalar após 24 horas, em uso de esquema tríplice de antibiótico terapia com: Amoxicilina com Clavulanato, Metronidazol e Azitromicina, por 2 semanas. O paciente evolui bem, com preservação do órgão. Foi observado a regressão parcial do volume do pênis. Não ocorreu comprometimento da estrutura vascular ou nervosa do pênis.

DISCUSSÃO

Com o passar dos anos, a diminuição do preconceito masculino quanto a estética tem levado cada vez mais pacientes aos consultórios em busca de “novidades”. Esse fenômeno é mundial, com o surgimento novas técnicas, de novos materiais e redução dos custos; as possibilidades de tratamento tem se expandido. A bioplastia do pênis, técnica utilizada para o aumento do pênis em largura e não em comprimento; tem especial interesse na medicina estética, pois foca em uma preocupação antiga entre os homens: o tamanho peniano. (4,5,6,7,9,11) Para esse fim tem se utilizado materiais absorvíveis e inabsorvíveis. O PMMA é um material sintético, inabsorvível, assim como o óleo mineral, vaselina, silicone líquido; que podem durar por anos, podendo causar complicações. (4,5,6,7,9,11)

Esses materiais têm por objetivo causar o modelamento ou aumento nas áreas onde são aplicados. São frequentes as aplicações na face, lábios, seios, glúteos, peitorais, vagina, pênis.(2,3,4,12) O atrativo desse tipo de procedimento estético seria principalmente o custo do procedimento e o baixo risco cirúrgico em relação a uma intervenção cirúrgica clássica. No entanto, não é bem assim que tem acontecido. (1,4,6,11,12) O primeiro relato do uso do Poli Metilmetacrilato ou PMMA, na medicina, foi em 1932; em próteses dentárias. (9,10) Desde então tem sido utilizado na fabricação de medicamentos, lentes intraoculares. (9,10) O PMMA, é um composto sintético de microesferas simetricamente lisas. O tamanho mínimo de 20 micra é fundamental para evitar serem reconhecidas como corpo estranho e serem fagocitadas por macrófagos. Com isso diminui-se a reação inflamatória; o que comprometeria o objetivo final do preenchimento. As microesferas estão envolvidas em meio de gel de colágeno bovino que as ‘estruturam” e as mantem unidas durante um certo período. Após a aplicação do PMMA, o próprio organismo irá substituir esse colágeno bovino por colágeno autólogo neo formado e manter a forma desejada do preenchimento durante os anos. A grande preocupação com uso desse tipo de material é quando ocorre o reconhecimento pelo organismo das esferas como um corpo estranho, desencadeando uma cascata de reação imunológica, o que pode colocar em risco o procedimento. Podem ser esperados a formação de abscessos, como no caso descrito; e de granulomas inflamatórios e até necrose tecidual. (1,4,6,7,11,12)

Histologicamente espera-se uma reação inflamatória leve, no local da aplicação, na subderme. (9,12) Na primeira semana da injeção de PMMA ocorre uma importante migração de neutrófilos e subsequente surgimento de monócitos e células gigante tipo Langhans. (9) Nas semanas que se seguem a resposta inflamatória diminui naturalmente, já ocorrendo com a presença de fibroblastos e a presença de colágeno autólogo; a medida que o processo imune regride. (9)

Porém nem sempre ocorre o esperado. A resposta inflamatória pode ser acima do “desejado”. Muitas vezes essa resposta ocorre por: falha técnica por injeção do material em local impróprio, uso de agulha de calibre inapropriado, baixa qualidade do material injetado como: silicone industrial, microesferas menores que 20 micra ou não esfericamente perfeitas. A resposta imunológica exarcebada do paciente ao corpo estranho, pode ocorrer apesar de serem seguidas todas as precauções técnicas. (9,11,12)As complicações do procedimento mais comuns, são as que ocorrem imediatamente após a injeção do PMMA. (9,11,12) Podendo ser dor, calor, rubor, equimoses. Perfeitamente controladas com medicamentos sintomáticos. Em casos mais graves, a embolia, quando ocorre a infusão inadvertida do gel dentro de algum vaso, podendo levar ao óbito. (9,11,12)

A formação de abscessos pode ocorrer geralmente a partir do 2 mês da aplicação do gel. É composto por secreção purulenta em área formada próximo onde foi injetado o PMMA. Causa aumento deformado da área acometida com flutuação, calor e rubor. (Foto:1)

A formação do granuloma é mais tardia e caracteriza pela presença de macrófagos, que conseguiram fagocitar as esferas e o colágeno. Estão presentes também fibroblastos em torno do PMMA, que podem levar inclusive a retração tecidual e cicatrizes extensas. É considerada uma reação imune tipo corpo estranho. Ao exame clínico, a presença de “nódulos” frios, sem dor.

O tratamento visa primeiramente preservar o órgão onde foi injetado o PMMA. Pode ser utilizado o uso de corticóides locais, antibióticos de amplo espectro.

A drenagem da secreção purulenta, é fundamental e causa alívio imediato ao paciente. Já a ressecção dos granulomas e tecido cicatricial deve ser realizada posteriormente em melhores condições clínicas, com preservação da inervação e vascularização do pênis.

CONCLUSÃO

O uso do materiais sintéticos como o PMMA, ganhou maior aceitação para a bioplastia peniana por ser considerado um produto de baixo custo e teoricamente, baixo índice de resposta tipo corpo estranho. Em teoria, de fácil aplicação e grande capacidade de memória onde foi injetado, tem resposta mais duradoura para o fim que foi proposto. Porém, as complicações advindas do seu uso, material de baixa qualidade, dificuldades técnicas na aplicação, podem ocasionar complicações sérias e podendo causar a perda do órgão e até o óbito. Não é considerado procedimento de rotina pelas principais sociedades urológicas.

REFERÊNCIAS

  1. Dornelas M., Dornelas C., et at. Silicomas: 2011;Ver Bras Cir Plast;16:16-21.
  2. Antonio C., Bueno de Oliveira J., et al. Preenchimento com PMMA em membros inferiores em paciente com lipodistrofia por antirretrovirais. Surgical & Cosmetic Dermatology. 2014. 6: 373-375.
  3. Turkevych M., Turkevych A., et at. Pathomorphological criteria of use efficiency of resorbable and permanent implants in aesthetic medicine and cosmetic dermatology. 2018. J Cos Derm.
  4. Yoram V., Yaron H., et al. A Critical Analysis of Penile Enhancement Procedures for Patients with Normal Penile Size: Surgical Techniques, Success, and Complications. 2008. Eur J; 54, 1042-1050.
  5. Van Driel W., Weijmar S., et al. Surgical lengthening of the pênis. 1998. British J of Urol: 82, 81–85
  6. Complications of Penile Lengthening and Augmentation Seen at 1 Referral Center. 1996; J Urol. 155: 1617-1620.
  7. Grary J. Editorial Comment on “Penile Girth Enhancement With PMMA- Based Soft Tissue Fillers”. 2016. J Urol; 13:1423
  8. Casavantes L., Lemperle G., et al. Response and Rebuttal to Editorial Comment Regarding “Penile Girth Enhancement With PMMA-Based Soft Tissue Fillers . 2016; J Urol: 1423
  9. Hildebrand L., Jesus L, et al. Estudo clínico histopatológico da aplicação do polimetilmetacrilato em ratos. 2011. J Am Acad Derm.
  10. Netto O., Wanderley A., et al. Estudos pré-clínicos no uso de PMMA (Polimetilmetacrilato de metila): análise histológica. 2009; Rev Bras Farm 112- 116.
  11. de Almeida I., Alexandre M., et al. Necrose de parafinoma peniano após injeção de óleo mineral por profissional não médico. 2017. Surg Cos Derm, 9
  12. Vargas A., Pitangui I. et al. Complicações tardias dos preenchimentos permanentes 2001 Rev Bras Cir Plast 24; 71-80