Introdução

As causas mais comuns de estenose ureteral incluem lesão iatrogênica, compressão extrínseca, neoplásica, cálculos, distúrbios congênitos e idiopáticos.1,2 Os procedimentos endoscópicos e laparoscópicos pélvicos complexos são em geral as principais causas das estenoses. A tuberculose geniturinária ainda é prevalente em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e isso tem sido demonstrado como uma causa importante de estenose ureteral em cerca de 6% dos casos3. Estenoses ureterais menores podem ser tratadas através de uma abordagem endoscópica; contudo, a taxa de sucesso não é favorável em estenoses mais longas4. Tradicionalmente o manejo dos casos mais complexos é realizado por cirurgia reconstrutiva convencional, geralmente associada a uma internação hospitalar prolongada, em comparação com métodos reconstrutivos minimamente invasivos. Este relato visa demonstrar o tratamento de uma estenose complexa por via minimamente invasiva.

MATERIAIS E MÉTODOS

Apresentamos o caso de uma paciente de 50 anos. Submetida em outro serviço a cinco ureterorrenolitotripsias para tratamento de um cálculo em pelve renal de 1,5 cm. Após o diagnóstico foi tentado manejo da estenose com método endoscópico de dilatação e cateter duplo J, porém sem sucesso. A mesma foi encaminhada para o nosso serviço, após estadiamento da estenose com Uro-tomografia identificamos um estreitamento na transição do ureter médio para o distal em torno de 6,0 cm. Como tratamento Definitivo Optamos pela técnica do retalho de Boari laparoscópico transperitoneal, associado ao psoas-hitch.

DISCUSSÃO

O reimplante do ureter por via laparoscópica foi relatado primeiro por Reddy e Evans em 19945. A Execução da Técnica do Retalho de Boari associado ao psoas-hitch por via minimamente invasiva tem se mostrado como uma cirurgia desafiadora, com tempo operatório médio de 247 min, conforme relatado por Gözen et al.6 Procedimentos realizados sem o emprego das técnicas acima foram significativamente mais curtos, pois duraram, em média, 156 min 7. O retalho de Boari facilita a anastomose sem tensão no caso de estenoses ureterais maiores.Alguns estudos compararam o resultado entre tratamento cirúrgico aberto para estenose ureteral com psoas-hitch e retalho de Boari e os resultados foram comparáveis.8

Os melhores resultados são alcançados em pacientes adequadamente selecionados com técnicas cirúrgicas apropriadas baseadas em características da estenose. A obstrução recorrente é a complicação mais temida a longo prazo, e a maioria das recorrências são identificados no primeiro ano de cirurgia9.Apresentação clínica de pacientes com recorrência de estenose é consideravelmente variável devido ao lento desenvolvimento de estenose recorrente.

Por esse motivo, é necessário um amplo acompanhamento no primeiro ano pós-cirurgia para identificar a estenose ureteral recorrente por avaliação radiográfica do trato urinário superior. Se detectadas precocemente, podem responder inicialmente a intervenção por via endoscópica, portanto procedimentos endoscópicos devem ser indicados antes de optar pela intervenção cirúrgica.

RESULTADOS

A cirurgia teve duração de 165 minutos com perda sanguínea estimada em 100 mL. Devido a extensa estenose, figura A, optamos em realizar o Psoas-Hitch, e em sequencia, incisão da bexiga com retalho vesical até a porção sadia do ureter, Figura B, implante de cateter duplo J para moldar o retalho, Figura C, anastomose do retalho vesico-ureteral de ponta a ponta foi realizada com suturas contínuas de poliglactina 4.0, Figura D. No intraoperatório, não tivemos problemas significativos. A paciente recebeu alta três dias após a cirurgia. O cateter de Foley foi mantido por 10 dias; o stent ureteral foi deixado por quatro semanas. A resolução completa dos sintomas foi afirmada seis semanas após o procedimento.

FIGURA

Figura A: Uro-tomo, evidenciando extensa estenose do ureter esquerdo.

Figura B: Fixação da Bexiga por meio do Psoas-Hit, seguida de incisão da bexiga construção do retalho vesical.

Figura C: Anastomose da parede posterior do ureter sadio com o retalho de Boari e introdução do cateter duplo J.

Figura D: Aspecto final após tubulização do retalho de Boari.

Figura%201.png

Fonte: Arquivo Pessoal.

CONCLUSÃO

O retalho laparoscópico de Boari é viável, resolutivo e uma técnica minimamente invasiva segura para o tratamento de estenose ureteral complexa.

REFERÊNCIAS
1. Romero V, Akpinar H, Smith JJ 3rd, Assimos DG. Changing patterns in iatrogenic ureteral injuries. RevUrol 2011;13:e179-83.
2. Rassweiler JJ, Gözen AS, Erdogru T, Sugiono M, Teber D. Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: A retrospective comparison of laparoscopic and open techniques. EurUrol2007;51:512-22.
3. Ministério da Saúde. [base de dados na internet] Incidência da tuberculose urogenital-[acesso em : 2011 Jun 6] Disponível em: http://portal.saude.gov. br portal saúde profissional área.cfmid_area=1527.
4. Romero V, Akpinar H, Smith JJ 3rd, Assimos DG. Changing patterns iniatrogenic ureteral injuries. Rev Urol 2011;13:e179-83.
5. Reddy PK, Evans RM. 1994. Laparoscopic ureteroneocystostomy. J Urol, 152:2057–9
6. Gözen AS, Cresswell J, Canda AE, Ganta S, Rassweiler J, Teber
7. D. Laparoscopic ureteral reimplantation: prospective evaluation of medium-term results and current developments. World J Urol 2010;28:221-6
8. Abraham GP, Das K, Ramaswami K, George DP, Abraham JJ,
9. Thachil T.Laparoscopic reconstruction of iatrogenic-induced lower ureteric strictures: Does timing of repair influence the out- come? Indian J Urol2011;27:465-9.
10. Symons S, Kurien A, Desai M. Laparoscopic ureteral reimplanta- tion: a single center experience and literature review. J Endourol 2009;23:269-74
11. Bansal A, Sinha R J, Jhanwar A, Prakash G, Purkait B, Singh V. Laparoscopic ureteral reimplantation with Boari fap for the management of long-segment ureteral defect: A case series with review of the literature. Turk J Urol. 2017; 43(3):313-8.