Abstract

Introduction: Exclusive Radiotherapy (RT), brachytherapy and Radical Prostatectomy (RP) have similar efficacy as therapeutic modalities of low risk prostate neoplasm. The erectile dysfunction (ED) is one of the main complications associated with these procedures and determining factor in the choice of patient by one of these methods of treatment.

Goals: Primary –To evaluate the incidence of erectile dysfunction post exclusive radiotherapy; Secundary: To evidence the percentage e of patients submitted to exclusive radiotherapy. Reporting the prevalence of erectile dysfunction in patients with low risk prostate neoplasm radiation pretreatment. Highlight the bio chemical control post exclusive radiotherapy in patients with malignant pathology of low risk prostate. Finding urinary and rectal toxicity of radiotherapic treatment.

Methods: A retrospective estudy uni-institutional (historic cohort) evaluated after a median follow up of 22.6 months (12-53 m), 80 patients with an average age of 72 year sold (54-88 year sold). All of them low-risk by D’amico (Gleason 6, median PSA 6, 3ng/dL (1.1-10) and initial “T” (66% and 33% T1c T2a). The studied population was submitted to exclusive 3D conformation al radiotherapy (without hormone therapy) with dose ranging from 72-74Gy (2Gy/day) from January 2012 to December 2015. Isolated and multivariate analysis performed the “forecasts” (age, smoking, hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), PSA, and stage”T”) on (referred by patient) and Biochemical Recurrence-free Survival (BRFS) (discretion of Phoenix: PSA nadir + 2ng/dL).

Results: Most of the patients, about 60%, were already complaining of sexual dysfunction before starting the RT. The 31 previously no erection issues patients, 21 patients (67%) remained with sexual potency preserved until 1 year after the radiation treatment. Was shown association between age >70 years sold and pre and post RT. Smoking, SAH and DM were quite frequent, but did not significantly increase the pre or post RT incidence. The BRFS rate was 90% at the end of 24 months. The value of PSA, stage “T” (T1c x T2a), smoking and comorbidities did not influence the biochemical control. The age >70 year sold remained as the only factor independent of bad prognosis for BRFS (HR/3.6 p < 0.04). Rectal and urinary toxicity greater than or equal to 3 was respectively 5%and 2.5%.

Conclusion: Incidence of patients submitted to RT for prostate neoplasm is quite high (probably by old age). But more of those previously no erection problems patients 2/3 preserved the sexual potency after treatment. Exclusive RT proved to be safe and effective for this group of low risk patients (especially the elderly ones). More prospective studies, randomised, double-blind trials should be performed to obtain more consistent data regarding the sexual, urinary and rectal toxicities in patients treated for prostate cancer.

Introdução

O câncer de próstata é a neoplasia mais comum no homem, atrás somente do tumor de pele não-melanoma, o diagnóstico clínico é baseado no exame do toque retal e na dosagem sérica do PSA (Antígeno Específico da Próstata) e estratégias individualizadas ao risco, são necessárias para evitar o “Overtreatment”. (1)

O diagnóstico histopatológico e baseado na escore de Gleasonque por sua vez somado ao PSA e toque retal permitem identificar os riscos de progressão da doença. Os escores de D’Amico, ISUP (International Society of Urological Pathology) e o TNM (Tumour, Node, Metastasis)permitem escolher entre as inúmeras opções de terapia: Active Surveillance (AS), Prostatectomia Radical (PR) (Robótica, Laparoscópica ou Aberta) e Radioterapia (RT) associada ou não à hormonioterapia. (1)

Dentre as complicações mais comuns do tratamento do câncer de próstata estão alterações urinárias, retal e disfunção erétil. Estudos recentes encontraram uma taxa de disfunção erétil de aproximadamente 70% para pacientes operados com Prostatectomia Radical Videolaparoscópica (PRVLP) e Prostatectomia Radical Retropúbica (PRR) e uma taxa de incontinência urinaria de 21,3% e 20,2% nos pacientes operados com PRVLP e PRR respectivamente. (1,2,12)

Em se tratando da radioterapia também são bastantes variáveis as incidências de disfunção erétil pós tratamento. As principais séries relatam a ocorrência de 15-76% de DE (Disfunção Erétil) a depender da técnica utilizada; sendo menos frequente quando utilizamos a braquiterapia. (1,2,5,12)

A disfunção erétil é definida pela persistência da inabilidade de ter e manter ereção, que possa permitir atividade sexual satisfatória. (2) A função erétil depende de um equilíbrio entre mecanismos neurológicos, vasculares e musculares.(12)

A Toxicidade urinária e/ou retal severa (maior /igual a 3) pós RT é bastante infrequente (2-5%) e mais tardias que quando em comparação com o tratamento cirúrgico.(12) Essa taxa de complicação mais baixa que no tratamento cirúrgico está relacionada muitas vezes ao nível tecnológico das máquinas de radioterapia e a entrega das doses terapêuticas cada vez mais específicas e com menos comprometimento dos órgãos circunjacentes. O estudo EORTC 22991 evidenciou que cerca de 50%, 20% e 2% dos pacientes em radioterapia podem ter sintomas urinários classificados em grau 1, 2 e 3 respectivamente.(2)

O estudo ProtecT evidenciou que em pacientes de baixo risco existe igualdade na resposta ao tratamento, entre prostatectomia radical e radioterapia, em relação a probabilidade de progressão da doença, efeitos colaterais e potencial benefício de sobrevida. (3)

A Radioterapia conformacional tridimensional (3DCRT), Radioterapia com Intensidade modulada do feixe (IMRT – Intensity Modulated Radiotherapy) e recentemente a Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT – Image Guied Radiotherapy) são as mais modernas técnicas de entrega de dose ao alvo terapêutico, sem comprometer a toxicidade.(1)

O objetivo desse estudo é encontrar a incidência de disfunção erétil pós radioterapia exclusiva em pacientes com câncer de próstata com baixo risco de progressão, além de realizar uma revisão da literatura sobre o assunto.

MÉTODOS

Foi realizado uma busca detalhada do prontuário eletrônico do Centro Regional Integrado de Oncologia (CRIO) com as seguintes variáveis câncer de próstata de baixo risco, D’Amico, e radioterapia exclusiva, no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2015. Um total de 800 pacientes foram tratados no período do estudo, e destes 10 % dos pacientes foram incluídos no estudo, pois estes obedeciam aos critérios de inclusão (baixo risco e radioterapia exclusiva). A revisão da literatura foi realizada nas bases científicas do PubMed / MEDLINE, SCIELO, The New England Journal.

Durante a coleta dos dados foi identificado nos prontuários se o paciente já apresentava queixas de disfunção erétil. Após a coleta dos dados, os pacientes incluídos no estudo foram convocados e responderam a 3 perguntas: seu pênis fica duro,você consegue ter ereção, consegue ter relação sexual. A resposta positiva para qualquer uma das perguntas anteriores confirmaria a potência do paciente. A análise estatística foi realizada utilizando os Testes Exato de Fisher e o Teste X2, e avaliações uni e multivariada utilizando o modelo de regressão de COX para avaliar a sobrevida livre de recorrência bioquímica (SLRB).

RESULTADOS

Os prontuários avaliados foram compilados e um total de 80 pacientes com câncer de próstata de baixo risco de D’Amico, ou seja, pacientes com PSA com nível abaixo de 10, toque retal tumor T1c a T2a e biopsia Gleason 6 foram incluídos no sistema. Os pacientes foram tratados no período de janeiro de 2012 a dezembro de 2015 com radioterapia exclusiva, dose de 72-74Gy sem hormonioterapia e o followup mediano foi de 23,6 meses. Foi possível quantificar fatores prognósticos com idade, tabagismo e comorbidades.A idade média dos pacientes foi de 72 anos com uma idade máxima de 88 anos.

Um total de 12,5% (10 indivíduos) dos pacientes relataram disfunção erétil após a radioterapia exclusiva, 61% (49 indivíduos) dos pacientes já apresentavam o distúrbio e 26,5% (21 indivíduos),ou seja, 10 indivíduos (32%) ficaram impotentes após a terapia, dentre os 31 indivíduos potentes antes da radioterapia.

Na análise multivariada o único fator prognóstico com impacto na disfunção erétil foi a idade superior a 70 anos. Daqueles pacientes que relataram disfunção após a radioterapia, 58,3% foram pacientes tinham mais de 70 anos e 15,8% tinham menos de 70 anos (p = 0,021). As demais variáveis analisadas não mostraram significância estatísticas: 33,3% tem T2a (p= 0,98), 38,5% são tabagistas (p= 0,7), 49% tem doença cardiovasculares (p= 0,108) e 34% diabetes mellitus (p= 0,82).

O controle bioquímico global pós radioterapia foi evidenciado em 95% e 90% no followup de 12 e 24 meses respectivamente. E idade abaixo de 70 anos foi o único fator prognóstico desfavorável para o controle bioquímico. SLRB em 12 e 24 meses igual a 80% e 74% respectivamente para pacientes abaixo de 70 anos versus 100% e 95% naqueles acima de 70 anos.

TABELA 1 – Dados da População em estudo.

CARACTERÍSTICAS DA POPULACÃO N DO ESTUDO // %
PACIENTES 80
IDADE 72 a (MIN 54a – MAS 88a)
PSA mediano 6,37 (MIN 1,1 – MAX 10)
T1c 53 pacientes (66%)
COMORBIDADES
DM 10 pacientes (12,3%)
HAS/DCV 36 pacientes (44,4%)
TABAGISMO 29 pacientes (35,8%)
IMPOTÊNCIA PRÉ-RT 49 pacientes (61%)
FLOLLOW UP mediano 23,6 MESES (12-53M)

TABELA 2 – Dados do Status Potência relativa pós Radioterapia.

STATUS POTÊNCIA N (%)
POTENTE – IMPOTENTE 10/31 (32%)
POTENTE – POTENTE 21/31 (68%)

TABELA 3 – Dados da Potência absoluta pós Radioterapia.

STATUS POTÊNCIA N (%)
IMPOTENTE – IMPOTENTE 49/80 (61%)
POTENTO – IMPOTENTE 10/80 (12,5%)
POTENTE – POTENTE 21/80 (26,5%)

FIGURA 1

Fonte: Arquivo Pessoal.

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TABELA 4 – Dados da Potência absoluta pós Radioterapia.

DISFUNÇÃO ERETIL PÓS RT P (<0,05)
IDADE
<70 a
>70 a 15,8 %
58,3 % 0,021
ESTADIO T
T1c
T2a 30,8 %
33,3 % 0,98
TABAGISMO
NÃO
SIM 27,8 %
38,5 % 0,7
HAS / DAC
SIM
NÃO 49%
21% 0,108
DM
SIM
NÃO 34 %
25 % 0,82
DISCUSSÃO

O câncer de próstata chega a acometer mais da metade dos homens com mais de 75 anos e a qualidade de vida dos indivíduos acometidos é bastante comprometida podendo afetar não só a saúde física como a psicológica do homem.(1,2)

O estudo PLCO não identificou benefício da triagem para Câncer de Próstata (CaP), em contrapartida ao estudo ERSPC que evidenciou que o rastreamento dessa patologia na população regride a progressão da doença, porém com o custo adicional da detecção e tratamento em excesso. Por sua vez a Forca Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos da América (FTSPEUA) não recomendou o rasteio do CaPcomo estratégia de saúde pública.(1,2)

Prostatectomia Radical (PR) e RT são terapias radicais curativas no câncer de baixo risco, onde basicamente os homens têm que decidir entre o benefício do curto prazo,custos dos efeitos colaterais: disfunção erétil e incontinência urinária, e os riscos em relação a progressão da doença no AS, além disso é necessário entender como cada decisão poderá afetar em sua qualidade de vida.(3)

Estudo ProtecT (ProstateTesting for CancerandTreatment) mostrou benefício similar entre a terapia cirúrgica e a radioterapia, ou seja, terapias radicais iniciais, o que corrobora com outros estudos como PIVOT e SPCG-4, dentre esses benefícios, inclui a redução na progressão da doença.O ProtecT mostrou que em 10 anos de followup, o risco de morte por câncer de próstata foi de aproximadamente 1%, independente do tratamento designado. Uma das limitações desse estudo foi a não inclusão da ressonância multiparamétrica nos pacientes tratados com AS, prostatectomia assistida por robô (RPRA), radioterapia modulada por intensidade.(1,3,5)

As terapias radicais podem ter como complicação comum a disfunção erétil, podendo atingir 25-75% dos pacientes pósPR, com taxas de recuperação de 20-25%, e tem como fatores associados a idade, o volume cirúrgico e a capacidade de preservação dos feixes neurovasculares. Robinson ecolaboradores concluem em uma metanálise com mais de 3000 pacientes que a probabilidade de DE pós terapia radical varia de 15 a 75% em ate 2 anos nas diversas modalidades terapêuticas, além de benefício similar entre RT e PR, idade como fator preditivo para manutenção da função erétil e que o tratamento hormonal adiciona o risco de DE.(5) Essa inconsistência de dados dos estudos quanto ao risco de vir a desenvolver a disfunção erétil pode causar insegurança e dificuldade na relação médico-paciente.(1,5,12)

Nesse estudo as demais toxicidades foram condizentes com os estudos existentes, alémdas toxicidades maior / igual a 3 variarem de 2-5% e 4% no trato urinário e gastrointestinal respectivamente.

No caso da RT o mecanismo de ação que provoca este distúrbio são: injúria do feixe neurovascular, dos vasos penianos e da estrutura tecidual do corpo cavernoso e possivelmente dano ao endotélio dos vasos. Cozzarini e colaboradores evidenciaram em um estudo multicêntrico que os efeitos colaterais da RT são tardios e que a dose da radiação que afeta o bulbo é fator importante no risco de DE. Em relação ao nível sérico de testosterona pós RT, Gunar e colaboradores relataram que ocorre queda significativa nos níveis de testosterona, que a radiação não parece ser o fator causal e que essa queda não apresentou efeitos significativos clínicos ou patofisiológicos. Outros estudos mais novos não evidenciam alteração significativa dos níveis de testosterona em ate 24 meses de seguimento.(1,6,7,8,9,10)

A ereção envolve um complexo conjunto de fatores neuronais, vasculares e musculares, ou seja, um tênue equilíbrio entre dilatação arterial, relaxamento da musculatura lisa do pênis e mecanismos veno-oclusivo dos corpos cavernosos.A quebra de algum desses compartimentos e o desequilíbrio desses fatores pode provocar a disfunção sexual e em alguns casos, uma manifestação precoce de doença cardiovascular(2,12)

A potência pré-operatória é o maior fator preditor de recuperação da função erétil após a terapia radical. Estudos também mostram altas taxas de recuperação da função erétil com a terapia precoce da disfunção e /ou ate mesmo a profilaxia com inibidores da fosfodiesterase-5 (IFD-5).(3)

Dentre os pacientes que desenvolveram disfunção erétil após a RT, muitos conseguem ter ereção, porém a maioria somente a obtém com o uso da medicação pois a ereção espontânea muitas vezes não é efetiva e ainda com o risco de diminuição progressiva da resposta a droga.(2,13)

Inúmeros estudos são realizados com intuito de encontrar um tratamento multifacetado e personalizado, incluindo uma atenção as preocupações pessoais do homem e também as necessidades de sua parceira, possibilitando melhoria da qualidade de vida.

Este estudo apresenta pontos positivos como: pacientes tratados com radioterapia exclusiva, realizado em única instituição e por um único médico tendo doses e técnicas igualmente comparáveis entre os pacientes mas também apresenta pontos negativos como: estudo retrospectivo, população do estudo homogênea, não teve a participação de pacientes tratados com IMRT, além denão ter questionário internacional validado para disfunção erétil ( IIEF e/ou SHIM).

Neste estudo concluímos que a incidência de DE em pacientes submetidos à RT exclusiva para neoplasia de próstata é bastante elevada. Porém mais de 2/3 daqueles previamente potentes preservaram a potência sexual após o tratamento. RT exclusiva se mostrou segura e eficaz para esse grupo de pacientes de baixo risco. Mais estudos prospectivos, randomizados, duplo cegos devem ser realizados para obter dados mais consistentes a respeito das toxicidades sexual, urinária e retal nos pacientes tratados por câncer de próstata.

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