Introdução
A duplicidade do sistema coletor é responsável pela maioria das anomalias causadas na pelve renal e ureter. Ocorre em 1% a 2% da população, sendo mais frequente no sexo feminino.1 O ureter duplicado surge após uma divisão do broto uretérico, sendo que o broto superior está associado com o polo renal superior e o broto inferior com o polo renal inferior. A duplicação pode ser completa ou parcial. Na completa, geralmente, tem- se dois sistemas pélvicos e dois ureteres. Em geral, essa duplicidade obedece a Lei de Weigert – Meyer, a qual explica que o ureter responsável por drenar o polo superior do rim se insere mais medial e distal na bexiga, em relação ao ureter que drena o polo inferior do rim, sendo este, mais lateral e superior. O ureter que drena o polo superior possui maior possibilidade de desembocar de forma anômala.2 Nas meninas o ureter pode desembocar na vagina ou útero e nos meninos pode se localizar na uretra posterior, ductos ejaculatórios ou epidídimo. Na duplicação parcial os dois ureteres se unem antes de alcançar a bexiga.3
Nesse contexto, a duplicidade do ureter pode ser encontrada em pacientes assintomático. Entretanto, pode ser causa de infecções recorrentes do trato urinário, incontinência e urolitíase.3 O diagnóstico dos pacientes sintomáticos é feito na infância, sendo muito menos comum detectar a duplicidade nos pacientes adultos. Os exames de imagem que podem ser utilizados para diagnóstico são a ultrassonografia, cistouretrograma miccional (VCUG) e a tomografia computadorizada com o sistema MDCT (técnica de varredura rápida com avaliação 3D).. O tratamento é cirúrgico nos pacientes sintomáticos, para solucionar a incontinência e possíveis ITUs, e, assim, prevenir outras complicações4.
Relato caso
Paciente do sexo feminino, casada, 38 anos, natural e procedente de Criciúma- SC. Refere que desde a infância apresenta perda involuntária contínua de urina, sem qualquer fator desencadeante. Com troca de 5 a 6 absorventes noturnos por dia. Nos últimos 20 anos estava realizando fisioterapia e em uso do antagonista muscarínico, porém não obteve resultados positivos. Paciente nega comorbidades. Teve dois filhos, sem intercorrência durante os partos cesarianos. Relata que na última gestação – há um ano – apresentou três infecções urinárias, sendo feito uso de Ciprofloxacino e Amoxicilina. No exame físico não apresentou quaisquer anormalidades.
Foi solicitado Uroressonância Magnética que demostrou duplicação do sistema pielocalicinal do rim direito, sendo a maior parte da drenagem renal realizada pela pelve inferior. Leve ectasia da pelve que drena o polo superior, individualizados os ureteres até o terço médio/ distal, onde aparentemente ocorre fusão dos mesmos, com junção uterovesical única e simétrica em relação ao lado contralateral.
Pelos achados da Uroressonância Magnética, foi optado por solicitar uma Urotomografia, a qual evidenciou duplicidade completa do sistema coletor à direita, com ectasia pielocalicinal dos grupamentos superiores e implantação vaginal do ureter correspondente. (Figura 1)
Paciente foi submetida a Nefrouretectomia de ureter duplicado por via laparoscópica. Foi realizado a dissecção da pelve renal e identificado o pedículo renal do rim atrófico duplicado, o qual estava adjunto ao polo superior do rim normal. Cirurgia sem intercorrências, paciente manteve-se estável e recebeu alta hospitalar após 2 dias do procedimento.
FIGURA 1
Fonte: Arquivo Pessoal.
Discussão
Um terço de todas as malformações congênitas são encontradas no sistema urogenital e predispõem o rim a pielonefrite, hipertensão e litíases secundárias.5
O diagnóstico de uma ectopia do sistema renal deve ser realizado na infância, visto que à medida que o paciente se torna mais velho, outras causas são mais predominantes, fazendo com que o diagnóstico de ureter ectópico seja esquecido e atrasado.6 Em todos os casos a necessidade de exames de imagem são obrigatórios. A ultrassonografia renal e urografia excretora quase nunca podem detectar uma inserção ectópica, por não fornecerem informações necessárias da anatomia. Nesse caso, deve-se optar por uma tomografia computadorizada com contraste ou urografia por ressonância magnética.5
O tratamento dos pacientes sintomáticos é cirúrgico e influenciado pelo grau de anomalia e função renal preservada. Ureteroureterostomia ou reimplante ureteral é a escolha para ureter ectópico com boa preservação do parênquima renal. Já a nefroureterectomia parcial tem-se quando há uma ectopia ureteral com um mal funcionamento renal.6
Conclusão
Como diagnóstico diferencial de incontinência urinária as malformações do sistema urinário devem ser lembradas, para que se possa fazer o diagnóstico correto e precoce dessa patologia.